张磊邓勇（青海大学医学院附属医院肝胆胰外科青海西宁810000）
【摘要】内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）与内镜乳头括约肌切开术（EST）相比，EPBD保存了十二指肠乳头及黏膜的完整性，具有出血、穿孔等并发症发生率低的优势，但EPBD术后容易并发胰腺炎。鉴于EPBD的利弊，国内外许多专家对如何降低EPBD的术后风险，提高EPBD的操作技术及其对胆总管结石治疗的临床指征做了大量的研究，以明确EPBD在治疗胆总管结石中的地位，并致力于规范化治疗。本文将通过总结当前EPBD技术治疗胆总管结石的现状及展望做一综述。
【关键词】内镜下乳头气囊扩张术内镜乳头括约肌切开术胆总管结石
【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0137-02
随着消化内镜技术的不断进步和完善，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及其相关技术已成为肝、胆、胰疾病的有效诊疗方法。EST是在1973年被报道作为一种治疗胆总管结石的非手术方式，并被全世界广泛认可的一种有效的治疗手段。许多研究结果也证明了的EST治疗胆总管结石的有效性。然而，EST存在消极的一面，包括早期的危险并发症如出血、穿孔和括约肌功能的永久损失等。因此许多内镜专家致力于把EPBD作为替代EST治疗胆总管结石的的一种标准的治疗手段。但EPBD利弊共存。本篇综述的目的是评估当前EPBD技术下治疗胆总管结石的现状，总结该技术的利弊并对其进行展望。
EPBD的历史背景
EST伴随着8-12%的早期并发症的风险，例如出血，十二指肠穿孔，胰腺炎[1]。为了避免这些并发症,EPBD作为一种低创伤性手段被Staritz等在1983年使用一种特殊的球囊导管，这个球囊导管的直径是15mm，呈“香蕉状”，并为15位胆总管结石的患者进行治疗，结果发现术中及术后并无任何并发症发生。虽然当时很少有人注意到EPBD伴随着急性胰腺炎的高发病率，但随后May等在1993年[2],MacMathuna等[3,4]在1994年和1995年分别对EPBD的并发症重新认识与评估。大量的报告显示EPBD在治疗较小的胆总管结石方面是安全和有效的替代EST的治疗方式，且EPBD术后胰腺炎发生率与EST是相似的。此外,在1997年，欧洲的Bergman等对101例胆总管结石患者接受EPBD或EST治疗，进行前瞻性随机对照试验[5]。他们得出结论，EPBD的成功率与EST基本相似，早期并发症（包括胰腺炎）的发生率也没有显著区别，这一结果表明EPBD在治疗胆总管结石方面有可能是一个可以替代EST有价值的治疗手段。在1998年，Komatsu等[6]也报道了他们应用EPBD技术在226例日本胆总管结石患者的治疗中取得的更可喜的成果。从以上这些报道结果看，EPBD的使用已在全世界得到广泛传播。然而，一个国际多中心试验的结果证明EPBD增加了术后胰腺炎的发病风险，这让当时的EPBD应用者开始怀疑此技术的安全性及可用性[7]。DiSario等在2004年研究报道称，EPBD组的胰腺炎并发症的发生率明显高于EST组，并且EPBD组有2例患者因使用气囊扩张引起胰腺炎致死[8]。此外，多变量分析显示气囊扩张可能是导致相关发病率的唯一显著因素[9]。因此,当时EPBD被部分学者视为是一种高风险的治疗手段，美国内镜学者的常规临床治疗中很大程度的抛弃了这一治疗手段。相比,在欧洲部分地区、韩国和日本，EPBD在治疗胆总管结石方面仍然是一个受欢迎的治疗手段。
EPBD的优势和劣势
EPBD相比EST的一个主要的潜在优势就是保存乳头括约肌功能[10]。由于EST切断了乳头括约肌，永久地破坏了它的功能，这可能导致长期的胆汁回流，引起一系列并发症，如胆管炎，结石复发，甚至导致胆管上皮恶变的可能[11]。相比之下，EPBD术后乳头括约肌的功能有望恢复，因为Oddi括约肌是被膨胀的气囊扩大的，减少了对Vater壶腹部的损伤。MacMathuna等[12]使用猪作为模型进行乳头气囊扩张实验并从组织病理学的角度分析，其结果显示乳头被气囊扩张后既无平滑肌破坏也无纤维变性，也没有对乳头结构本身造成改变。有压力测试研究表明乳头部分功能要在EPBD术一个月内才能恢复，EPBD术后的一个周内乳头括约肌功能障碍[13]。测压的研究也表明了在1年后的乳头肌功能恢复比1周后的功能明显得到了提高，但仍低于EPBD之前乳头肌的功能，这表明尽管EPBD术后可以保留乳头肌的部分功能，不能完全恢复到术前状态，但与EST相比已经保留了乳头肌更多的功能[14]。基于能够保留乳头肌的功能，EPBD是一个更有吸引力的选择，尤其是针对年轻的胆总管结石患者。然而，它不是那么理想,因为EPBD术后发生胰腺炎的概率可能更高于EST。因此，我们必须在一定的限度内选择EPBD，以发挥它潜在的优势。
几个随机对照试验在EPBD和EST两者的取石的成功率和早期的并发症方面进行了对比。有学者研究指出[15]，EPBD的胰腺炎发生率相对较高，主要是由于术中扩张气囊对十二指肠乳头括约肌及胰管开口造成压迫及反复多次的机械性刺激，使胰管内压增大，胰液排泄受阻，激发胰腺“自身消化”机制所致。Weinberg等[16]对15组随机临床试验来比较EPBD和EST治疗胆总管结石的结果进行荟萃分析。根据这一荟萃分析,EPBD治疗胆总管结石的成功率略低于EST，因为，EPBD需要更多频率的机械碎石并且带有更高的胰腺炎风险。值得注意的是，亚组分析表明,在EPBD组内年龄大于60岁的患者的胰腺炎发病率更高。相比之下,EPBD组的术后并发症如出血、穿孔的发生率显著减少，这一结论表明EPBD可能更好的应用于合并有凝血功能障碍的患者。此外,EPBD组明显降低了术后短期及长期感染的机率,此结论表明EPBD应作为术前评估有高感染几率的患者的首选治疗方案。在病人死亡率方面两者没有统计学上的显著差异。
胆道Oddi括约肌很容易被气囊扩张,因此EPBD对存在解剖结构异常的患者可能是一个安全有效的方法,比如行BillrothII胃切除术或十二指肠憩室的患者[17]。Bergman等进行了一项随机试验对比观察EPBD和EST在治疗既往行BillrothII胃切除手术的胆总管结石的患者[18]。结果显示,EPBD比EST具有更简易的操作性,几乎不存在出血的风险并且也没有增加胰腺炎的风险。针对以上这些研究结论，EPBD术后的临床疗效及远期并发症有待进一步研究。
EPBD技术因素
胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌合称为Oddi括约肌，又称胆胰壶腹括约肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。从Oddi括约肌的解剖结构和病理组织学上考虑，气囊扩张似乎在理论上有更少的风险。然而,也有可能是因为气囊扩张压迫造成的乳头局部炎性水肿,从而诱导发生阻塞性胰腺炎。或者,可能是胆总管壁薄弱的平滑肌在气囊膨胀过程中被撕裂,以至于胆汁渗漏到胰腺的实质从而诱导胰腺炎的发生。我们必须尽可能的避免气囊扩张对括约肌和胰腺造成的损伤。因此,我们必须采取安全有效的技术来降低EPBD造成的急性胰腺炎的风险。到目前为止没有标准的规范化的EPBD技术指导。EPBD技术无疑与气囊直接联系，气囊膨胀直径,最大压力,气囊膨胀长度,气囊膨胀次数等因素与EPBD治疗效果、术后并发症等的关系有待进一步的研究。
此外,选择最优气囊直径可能是避免胰腺炎的一种方法,气囊直径应该是小于胆总管的直径以预防对括约肌和胰腺造成的损伤。EPBD技术中除了气囊扩张充当关键角色,胆总管结石的数量与大小也是问题的关键。对于结石超过乳头孔隙直径的情况，EPBD通常需要额外的治疗,如机械碎石术,以实现石头可以顺利通过乳头。在此看来，EPBD似乎只适合治疗直径较小的胆管结石。有研究表明，EPBD与EST在治疗小到中型胆管结石的疗效上基本一致[19]。单纯EPBD在治疗直径为8mm的结石中几乎是成功的,而不需要额外的EST或机械碎石术，且术后胰腺炎的发病率与单纯EST治疗没有显著差别[20]。
EPBD治疗胆总管结石的近况
EPBD的一个主要局限性是难以去除大的结石。在与EST组比较的实验中，机械碎石术是更频繁地使用于EPBD组,有10-19%的胆总管结石患者在EPBD后需要再次行EST[16]。对于那些直径较大很难去除的结石，可以做EST然后利用直径较大的球囊（12-22mm）进行球囊扩张，使十二指肠乳头的开口更加扩大，有利于结石的取出，这种方法理论上能够减少出血、穿孔、术后胰腺炎的发生[21],Heo等对200例结石直径大于15mm的患者随机分为两种技术结合者和单用EST组，研究后发现两组的成功率和并发症相似[22]。EST联合EPBD应用的早期并发症也被报道，如轻度胆管炎(3%)，轻度胰腺炎(3%)，和轻度到中度出血(9%)[23]。此方法被被证明在不增加并发症的基础上，能有效的解决结石过大、憩室等原因造成的取石困难，降低机械碎石的使用率，是一种简单、安全、高效的操作方法[24]。EST联合大尺寸气囊的EPBD比单纯的EST在治疗大的胆总管结石方面有更高的成功率。EPBD之前乳头括约肌切开的程度还有待进一步研究。而且我们还需要探讨内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术是否可能导致晚期并发症，如胆管狭窄等。
结论
EPBD已经成为全球各地区进行治疗常见胆总管结石的一种技术，尤其是在亚洲和欧洲的部分地区，让大多数病人受益于它。遗憾的是，仍没有建立一个统一的、规范的EPBD安全技术使用标准。因此,我们必须充分认识到EPBD的有效性和局限性，理论结合实践制定规范的EPBD安全准则以取代EST。
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