仇奔忠
穆棱市马桥河镇中心卫生院157599
【摘要】目的：研究糖尿病患者在外科手术中麻醉的有效性和安全性。方法：搜集整理75例糖尿病外科手术患者，其中采用全身麻醉30例，硬膜外麻醉45例。结果：所有患者手术顺利，在手术过程中血糖水平较术前均有不同程度升高通过使用胰岛素，将其血糖控制在10--12mmol/L之间。手术过程顺利，未出现高渗性非酮症性昏迷、糖尿病酮症酸中毒以及低血糖等并发症。结论：使用硬膜外麻醉方法对实施手术的糖尿病患者进行麻醉对血糖值的影响比全麻更小，取得更良好的麻醉效果，值得在临床推广。
【关键词】糖尿病外科手术麻醉
引言：众所周知，糖尿病已经成为威胁当今人类的三大疾病之一。该病的发病机理是由于患者的胰岛素分泌或生成发生障碍，或者是胰岛素的生理作用遭受损伤最终导致患者的血糖水平居高不下。由于长时间的高血糖会造成机体其他各个器官组织代偿性功能增强，长此以往机体各个组织器官发生功能障碍甚至衰竭。由于糖尿病会伴发有各种各样的并发症，所以此类患者在进行外科手术时会面临着比一般人更高的手术风险。麻醉使外壳手术中必不可少的一个步骤，而麻醉在一定程度上会提高糖尿病患者的血糖含量，如果处理不当，不仅会使糖尿病患者的病情加重，严重时还会造成患者的死亡。所以，一个可行有效的麻醉方法对于糖尿病患者进行手术及术后康复具有十分积极的作用。
1对象与方法
1.1一般资料
在我们收集的75例糖尿病外科手术患者中，其中有15例为双下肢骨折拟行切开复位内固定术，15例为小腿车祸伤拟行清创缝合探查术，胃穿孔20例，急性胆囊炎25例，其中男性有43例，女性有32例，年龄在37--75岁之间，平均年龄为51.2岁糖尿病史最长者25年，最短者3月余，所有患者平素均服用降糖药或者胰岛素治疗，血糖控制稳定。
1.2手术治疗
全程监测患者的血糖变化，所有患者血糖控制于10-12mmol/L，尿酮阴性后方可进行手术，全程监测不同时段的血糖值。采用两种麻醉方式，并按照麻醉方式将患者分为两组，全麻组与硬膜外麻醉组，其中，全麻醉30例，硬膜外麻醉组45例。全麻组患者充分吸氧去氮后静脉滴注0.04mg/kg咪哒唑仑、1mg/kg丙泊酚、0.5mg/kg阿曲库铵以及20ug/kg芬太尼，并应用气管插管，0.07～0.15μg/（kg·min）芬太尼和4mg/（kg·h）丙泊酚来维持全麻。硬膜外麻醉组患者首先进行常规消毒，取侧卧位后，穿刺T2～T3间隙，向头侧置管约4cm，向其内注射3ml2%的利多卡因，5-10分钟内观察患者生命体征，若无硬膜外麻醉并发症及局麻药中毒症状，则每间隔5分钟后注入1％的罗哌卡因5ml。术中可根据手术进行长短追加硬膜外麻醉药。麻醉完需密切观察患者术前、术后1h及24h的血糖、尿酮变化，并记录术中胰岛素用量。
表1两组患者术前情况比较
注：组间比较有统计学差异，P<0.05
1.3统计学处理
所有数据均应用SPSS17.0进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用方差分析，组间比较t检验，计数资料采用x2检验进行统计学处理（P<0.05）为差异有统计学意义。
2结果
在糖尿病患者手术的过程中，其血糖的水平与术前相比较均有不同程度的升高。通过使用胰岛素，使患者的血糖控制在10--12mmol/L之间，尿酮体（-），手术过程中没有出现高渗性非酮症昏迷、糖尿病酮症酸中毒以及低血糖等并发症。术后患者血糖稳定，及时清醒并顺利拔管。证明硬膜外麻醉优于全麻，差异具有统计学意义（P<0.05）
3讨论
外科创伤在我们日常生活中是很容易出现的，外壳手术也是一种常见的临床治疗手段。外科手术中必不可少的就是手术麻醉，麻醉不仅有利于手术的实施，而且麻醉还可以帮助患者减轻疼痛。可以对于糖尿病患者来说麻醉却会使其血糖水平升高，严重时甚至于是致命的伤害。
硬膜外麻醉也可称为硬膜外间隙阻滞麻醉，其作用机理是将局部麻醉药物注入硬膜外腔，起到阻滞脊神经根，使其支配区域暂时产生麻痹。硬膜外麻醉所使用的麻醉药物应具有穿透性强、毒性小、起效时间短且弥散性强的特点。为了保证糖尿病患者围手术期血糖的稳定，我们应选择能将其机体应激状态降到最低的方法。
全身麻醉则是指使用麻醉药物后患者会出现痛觉消失和意识丧失的状态。在实施全麻后，机体的胰岛细胞功能受到抑制，不能对血糖进行有效地调节，导致手术过程中血糖的升高。同时由于手术的实施会对机体产生应激，应激不仅可导致对机体稳态构成破坏，引起免疫内分泌系统等各方面的变化，引起糖相关激素的明显变化，严重影响糖的代谢外，也可使组织细胞对胰岛素的敏感性下降，摄取利用葡萄糖氧化供能能力下降，机体对血浆葡萄糖清除率下降，导致葡萄糖生成与葡萄糖利用比率升高，而使血糖浓度升高手术应激代谢紊乱与手术创伤程度有关，创伤越严重，反应性高血糖越明显。
本组病例开腹后1小时血糖水平较术前明显升高，全麻组血糖升高水平高于硬膜外组，胰岛素使用剂量亦高于硬膜外组。麻醉与手术创伤使糖尿病手术患者血糖升高的原因涉及到多个方面，如儿茶酚胺、胰高糖素、皮质醇及生长激素分泌增高使糖异生和糖原分解加强，而胰岛素分泌抑制导致葡萄糖摄取和利用减少，从而使血糖升高甚或高渗性昏迷或酮症酸中毒昏迷，部分患者还可产生心血管意外，循环衰竭而死亡。所以，糖尿病手术患者对麻醉要求较高对于糖尿病手术的患者，应该选择使机体的应激状态降到最低的麻醉方法，以保证围手术期的血流动力学及血糖的稳定。
此外，导致血糖升高的重要因素还有一个，就是术后疼痛。术后疼痛会使机体产生应激反应，不利于血糖水平的下降。笔者通过研究发现，硬膜外麻醉组术后血糖浓度及尿酮发生率明显低于全麻组，充分说明硬膜外麻醉术后出现的应激反应要低于全麻组。因此，笔者认为，糖尿病患者进行外科手术时，应首选硬膜外麻醉。
参考文献：
[1]李昌祁，霍立光，张永昌（主编）.中西医结合治疗糖尿病并发症[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2010，49：100
[2]魏军李昌祁李俊，等.糖尿病患者外科手术麻醉的相关多态性及Logistic分析[J].现代生物医学进展，2011，11（19）：3721-3723
[3]HodaMR，E1-AchkarH，SchmitzE，etal.Systemicstresshormoneresponseinpatientsundergoingopenheartsurgerywithorwithoutcardiopulmonarybypass[J].AnnThoracSurg，2006，82：2179-2186