长春中医药大学附属医院
摘要：目的：观察封闭式负压引流技术（VSD）联合开放植骨治疗胫骨创伤性骨髓炎的临床疗效。方法：选取我院收诊的胫骨创伤性骨髓炎患者23例，采取VSD联合开放植骨治疗，观察临床效果。结果：本组11例节段性骨硬化患者采用VSD治疗3-6次；12例部分骨硬化患者采用VSD治疗3-5次。一期治疗后2例出现外固定架针道感。11例节段性骨硬化患者感染控制治疗时间为7-14d；骨愈合时间32-40周；去除外固定时间33-42周。结论：VSD联合开放植骨治疗，效果显著，是一种优秀的联合治疗方法。
关键词：封闭式负压引流技术；开放植骨；胫骨创伤性骨髓炎
对伴有骨缺损的骨髓炎患者既往多采用分期手术，先控制感染，改善局部软组织条件，待骨髓炎静止6个月以上再修复骨缺损，疗程长，易复发[1]。我科采用VSD联合开放植骨治疗胫骨创伤性骨髓炎23例，效果满意。报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组男15例，女8例；年龄22-48岁，平均32.5岁。致伤原因：交通事故伤12例，压砸伤7例，爆炸伤4例。左侧10例，右侧13例。
1.2方法
1.2.1一期治疗
入院后根据创面分泌物细菌培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素治疗。于入院1周后，行骨髓炎病灶清除术。首先彻底清创，切除局部贴骨瘢痕或窦道，取出内固定物并行外固定架固定。根据术前CT所示骨硬化范围彻底去除硬化坏死骨，窦道部分骨质完全清除，直至骨端可见新鲜血液渗出；打通髓腔，彻底清除炎性肉芽、坏死及瘢痕组织。用双氧水及生理盐水反复冲洗创面，聚维酮碘溶液浸泡20min。根据遗留死腔大小修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料填充死腔，VSD敷料覆盖创面，用具有生物透性的黏贴薄膜封闭创面。术后12h开通负压，密切观察引流管是否通畅，常规行生理盐水冲洗防止堵塞。术后静脉滴注敏感抗生素，待血细胞分析、红细胞沉降率及C反应蛋白正常后停药。
1周后去除VSD敷料，在病灶肉芽生长欠佳处随机选3处取材并与填充死腔的VSD敷料一并行细菌培养。待细菌培养结果为阴性、死腔及创面有新鲜肉芽生长时行开放植骨，否则继续行VSD治疗。
1.2.2二期治疗
待感染控制后取自体骼骨植骨修复骨缺损。部分骨硬化患者将骼骨修剪成直径约5mm颗粒紧密塞入髓腔及骨折端；节段性骨硬化患者将自体骼靖松质骨剪成直径＜5mm的火柴棍状骨条，紧密塞入骨折端并超过骨折端上、下各2cm且略高于皮肤。然后根据创面大小予以VSD敷料覆盖，用具有生物透性的豁贴薄膜封闭创面。1周后去除VSD敷料。
1.2.3三期治疗
待开放植骨周围有大量新鲜肉芽生长后，行创面修复术。本组12例创面位于胫骨中下段者，7例采用以腓动脉穿支为蒂的腓肠神经营养血管皮瓣修复，5例采用胫后动脉穿支皮瓣修复；中段8例有4例采用局部腓动脉穿支皮瓣逆行移位修复，2例采用局部胫后动脉穿支皮瓣逆行移位修复；上段3例采用全厚皮片游离移植修复。
2结果
本组11例节段性骨硬化患者采用VSD治疗3-6次；12例部分骨硬化患者采用VSD治疗3-5次。一期治疗后2例出现外固定架针道感染，给予抗生素治疗后感染控制。创面修复术后皮瓣及皮片均成活，创面均I期愈合。23例均获随访，随访时间10-18个月。11例节段性骨硬化患者感染控制治疗时间为7-14d；骨愈合时间32-40周；去除外固定时间33-42周。12例部分骨硬化患者感染控制治疗时间为7-12d；骨愈合时间24-31周，去除外固定时间25-33周。1例于术后3个月感染复发，患者放弃治疗；其余患者随访期间均无感染复发。
3讨论
3.1创伤性骨髓炎治疗现状
高能量损伤所致的小腿开放性骨折局部软组织损伤严重，骨折多为粉碎性，髓腔与外界直接相通，细菌进入髓腔后很难彻底清除，且骨哈弗管多己闭塞，部分死骨包裹脓液独立于循环系统之外，静脉应用抗生素的抗感染效果差，往往造成局部贴骨瘢痕及窦道形成[2]。因此，创伤性骨髓炎治疗难点为骨与软组织彻底清创以及局部血循环的建立。传统观念认为感染为植骨禁忌证，对于此类患者宜采用分期治疗方法。首先，在彻底清创基础上结合静脉应用抗生素控制感染，然后通过局部皮瓣移位或游离皮瓣移植修复创面，对于有空腔残留的创面选用抗感染能力强的肌皮瓣予以填塞；由于不能确定感染是处于静止期还是根治期，待创面关闭3-6个月感染未见复发迹象后再行植骨术修复骨缺损。这种治疗方法疗效较肯定，但治疗周期长，手术次数多，往往造成邻近关节僵硬，而且术者需要有较高的创面修复技术[3]。
3.2VSD控制骨髓炎感染及结合开放植骨的优势
创伤性骨髓炎彻底清创后往往会遗留较大骨缺损。我们根据创面和遗留空腔大小及形状，修剪带多侧孔引流管的VSD敷料填塞死腔、封闭创面。VSD高效引流系统可及时清除渗出物和坏死组织，达到被引流区内“零积聚”，使创面获得清洁环境。当较大腔隙存在时，腔隙也可因高负压存在而加速缩小。对浅表创面，泡沫材料和透性豁贴薄膜组成复合型敷料，使局部创面环境更接近生理的湿润状态。全方位引流能显著提高创面血流量，促进坏死组织和细菌清除，阻止感染扩散和毒素吸收。但我们不主张术前大量长时间应用敏感抗生素，术后常规静脉应用敏感抗生素2周即可。
3.3VSD联合开放植骨的适应证及注意事项
开放植骨是治疗骨髓炎的积极方法，感染不是植骨的绝对禁忌证。其临床适应证为：①确诊为创伤性骨髓炎，局部合并或不合并软组织缺损，由于开放植骨所需骨量较大，骨缺损范围不宜超过4cm；②一期清创后骨折端及周围软组织需有良好血供，保证感染控制。对于骨缺损超过4cm的患者宜行骨段滑移修复骨缺损[4]。
注意事项：①感染病灶的彻底清除是最关键一步，术前X线片，尤其是CT多平面重建有助于明确感染范围。术中应彻底清除残留死骨及无血运硬化骨，保证清创后骨端有新鲜血液渗出，最大程度保证骨哈弗管开通，以利骨端血循环建立。②位于表层的移植骨因营养获取不足及脱水等原因会部分坏死，周围软组织压迫、部分骨质被吸收等因素也会使植入骨总体直径变小，因此一定要大量植骨。③VSD材料需注意冲洗，以防止引流管堵塞，但由于植骨后局部需有组织液存留以提供营养，因此冲洗不宜过于频繁。
参考文献：
[1]徐斌，盛加根，刘亮，等.负压封闭引流联合开放性植骨术或骨搬移术治疗胫骨创伤性骨髓炎[J].国际骨科学杂志，2015，（4）：314-319.
[2]康彦忠，陈长春，赵春成，等.VSD联合外科皮瓣治疗胫骨创伤性骨髓炎28例疗效观察[J].医学临床研究，2014，31（9）：1832-1833.
[3]刘立新.负压封闭引流技术治疗急性胫骨创伤性骨髓炎临床疗效分析[J].中外女性健康研究，2015，（4）：188-188.
[4]柯明池.外固定架结合VSD治疗胫骨远端严重开放性粉碎性骨折[J].医药前沿，2012，（36）：355-356.