李增舜郭菊华施林生
(云南省楚雄州双柏县人民医院云南双柏675100）
【中图分类号】R595.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0057-02
【关键词】有机磷农药中毒阿托品应用
有机磷农药中毒是我们基层常见的疾病，在多年的临床工作中，我觉得阿托品的应用是否得当仍然是抢救有机磷农药中毒成败的关键所在，本文将结合临床体会，浅谈阿托品在有机磷农药中毒中的临床应用。
一提高有机磷农药中毒抢救成功率的最主要的关键是快速阿托品化
1、关于阿托品用法用量的看法：通过近年来的临床观察，我发现教科书上的阿托品用量偏小，特别是对于重度中毒，更显不足。根据我院近年来三十余例的抢救经验，阿托品的用药方案为：轻度中毒阿托品用量为1～4mg，静脉注射，每半小时一次，达阿托品化后维持量为0.5～2mg，约1～2小时一次静脉注射；中度中毒：阿托品5～10mg，每10～15分钟一次，维持量约2～5mg，约半小时至1小时静脉注射一次；重度中毒阿托品用量10～30mg静脉注射，每5～10分钟一次，维持量5～10mg，每15～30分钟一次。阿托品化的维持时间一般是3～7天，乐果等中毒维持时间7～10天。
2、阿托品化指征有：瞳孔散大＞4mm；面色潮红；皮肤粘膜由潮湿变为干燥，甚至轻度烦躁；心率增快为100～130次/分；肺部啰音消失；体温轻度升高（37.5℃～38℃）。
3、快速阿托品化的临床意义：对阿托品的应用应遵循“宁早勿晚，宁快勿慢，重复足量，不可不足”的原则。尽快使患者达到阿托品化，这样不但使毒碱样（M样）症状消失快，且以后阿托品的重复用药，次数和总用量也会相对减少。实践证明，患者达阿托品化的时间愈早，死亡率就愈低。
二阿托品的应用一定要强调足量
1、阿托品的用量应遵循个体化的原则：阿托品的足量应用仍是目前公认的原则，但什么叫足量，则很难定论。我们认为，所谓足量即是有机磷农药中毒患者的阿托品实际需要量，其中应包括达阿托品化所用的量及继续持续用药所用的量。不同的患者，由于其服毒的剂量，种类，就诊时间的早晚，洗胃的质量及个体的差异等都有很大的区别，其阿托品的用量也各不相同。在临床工作中，发现同样是轻度中毒（敌敌畏），李某口服10mg，阿托品用量为62mg，而杨某口服20mg，阿托品用量达325mg。且均抢救成功。因此说明阿托品的用量与服毒量不呈倍数关系，要遵循个体化的原则。
2、反复持续性用药，根据病情调整阿托品的用量：阿托品的用量应从小剂量开始，高频度静脉注射，增减适时的原则，在观察中应用，在应用中观察，以防阿托品用量不足或过量，故为保持阿托品的有效血药浓度，必须反复持续用药，适时调整药物剂量。
3、警惕阿托品中毒和反跳的发生：关于阿托品的用量各家说法不一，过量会导致阿托品中毒（呼吸不规则，心率缓慢，重者昏迷等）与重度有机磷中毒很难鉴别，易发生双重中毒。过少或停药过早则导致阿托品反跳的发生，加之洗胃不彻底，过早进食，残留胃的毒物及胆囊收缩，毒物随胆汁排入肠道再吸收，均易导致反跳的发生，科学的阿托品停用指证为血chE活力恢复正常。
三指导阿托品用药量的一个指标是体温
阿托品在拮抗了有机磷中毒的M样症状的同时，亦拮抗了Ach对副交感神经和中枢神经系统的作用，伴心率增快，血管扩张以及汗腺闭塞等，导致体温的上升，因此我们将体温的轻度升高（＜38℃）作为患者达阿托品化的指标之一。若只阿托品用法用量不变的前提下，体温＞39℃，在排除合并感染的同时出现意识模糊，谵妄等，应考虑阿托品中毒，须停用或减量，并给相应处理；若体温＜37℃，且阿托品化的指征不明显时，则考虑阿托品用量不足，须加大阿托品用量。
四在阿托品的应用中须注意识别干扰和假象
临床实践中发现，有个别有机磷农药中毒患者的阿托品化指征，或者不明显，或者与用药不符，此时应全面分析病情变化，进行动态追踪观察排除干扰和假象，综合判断阿托品化指标。