檀丽(黑龙江省哈尔滨市胸科医院150056)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)5-0330-02
【摘要】结核性脓胸源于结核性干性和渗出性胸膜炎，由于结核分枝杆菌或干酪样物质进入胸腔引起胸腔特异性化脓性炎症。如急性脓胸未及时治疗或处理不当可发展为慢性脓胸。慢性脓胸患者经长期化疗，多为耐药，长期慢性消耗、化疗及局部治疗成功率低，尤其是结核性脓胸支气管胸膜瘘患者，外科手术是唯一有效的治疗方法。
【关键词】结核性脓胸手术护理
临床资料
2000～2007年对314例结核性脓胸患者实行了外科手术治疗护理，其中男229例，女85例；年龄3～54岁，平均28岁；病程1～36个月；继发于结核性胸膜炎261例，肺部病灶破入胸腔43例，其他原因10例；左侧脓胸151例，右侧脓胸163例；全脓胸69例，局限性脓胸245例。
护理评估
(一)临床症状
1．慢性全身中毒症状长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等，有时有气促、咳嗽、咳脓痰。触诊患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。
2．结核性脓胸的症状
(1)脓胸是慢性过程，患者常有患侧胸廓塌陷，肋间变窄，身体侧弯等。X线检查见有明显胸膜增厚、钙化灶、局限性积液，B超可见多房性积液、胸膜增厚。胸水为脓性，如混合感染可呈绿色，有恶臭、pH<7.20，细胞计数>1.1×109／L，中性分叶核细胞占多数，胸水涂片或培养可有结核菌或其他细菌生长。肺功能表现为局限性功能障碍。
(2)伴有支气管胸膜瘘时，可发生三种情况：
1)由于胸膜腔经支气管、气管与大气相通可引起混合感染，中毒症状明显，反复发热、咳大量黄脓痰。
2)可排出大量的脓汁，如吸入其他支气管，可引起吸入性肺炎。
3)胸膜腔混合感染，细菌产生耐药性，临床症状较严重。
(3)纤维胸和胸膜钙化：胸膜上的结核性肉芽肿可纤维化，干酪病变钙化。如胸膜纤维化范围广泛，称为纤维胸。纤维胸包裹肺，可明显影响肺收缩和扩张，纤维胸纤维收缩使胸廓塌陷，这些改变导致限制性肺功能障碍和肺部反复感染。
(二)病理学改变
胸膜被结核杆菌感染后，首先受侵的胸膜充血、水肿、毛细血管扩张、渗透性增加，开始渗液为少量稀薄黄色液体，以后逐渐增多并浑浊、黏稠，有时混有干酪物质及大量蛋白质、淋巴细胞、单核细胞及结核分枝杆菌。随着病变的进展、纤维细胞增生，纤维素积聚，使壁层和脏层胸膜变成坚厚的结缔组织层。
(三)辅助检查
1．X线检查慢性脓胸胸膜明显增厚，呈一致性透光不良阴影，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，膈肌升高。
2．经肺功能检查证实肺功能低的患者还要行血气分析检查，了解有无严重低氧血症或二氧化碳潴留。
3．怀疑支气管胸膜瘘者，X线检查发现胸膜腔有液平面，胸膜腔注入亚甲蓝溶液经口腔咳出就可确诊。
可能存在的护理问题
(一)术前可能存在的护理问题
1．低效性呼吸形态。
2．气体交换受损。
3．营养失调低于机体需要量。
4．活动无耐力。
5．焦虑。
(二)术后可能存在的护理问题
1．清理呼吸道无效。
2．气体交换受损。
3．疼痛。
4．有感染的危险。
5．潜在并发症出血、肺不张、深静脉血栓等。
护理措施
(一)心理护理
病程长、服药时间长，加上经济因素影响，患者极易产生紧张、焦虑、恐惧、悲观等不良心理，感到生命受到了威胁。对手术效果又表现出一定的怀疑，害怕死亡，家属的紧张情绪也会影响患者的心情。因此，护理人员要主动、热情地对待患者，多与患者接触，了解他们的心理反应，根据不同患者的心理活动进行相应的心理护理。向患者详细介绍手术的重要性；讲解手术方式及各种治疗、护理的意义；讲解术后可能出现的不适、并发症及应对方法，以取得患者的理解和信任；动员家属给予患者心理和经济上的支持。对此，首先向其介绍现有的医疗水平及此类手术的开展情况，其次请同病种手术后康复期患者进行现身说法，讲述自己的切身体会，引导和帮助患者树立治疗信心，最终使患者以平和的心态接受手术治疗。
(二)外科治疗的护理
1．术前护理
(1)营养支持：结核病患者一般病程长，机体消耗大，营养状况较差，贫血和低蛋白血症往往影响患者对手术的耐受能力、切口愈合和术后恢复。应指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食，必要时静脉补充营养。贫血严重者适当予以成分输血，以提高机体耐缺氧能力。
(2)呼吸功能锻炼：胸膜全肺切除患者术后仅存单侧肺，因而术前呼吸功能训练是非常重要的。向患者耐心讲解手术的并发症，从而能够积极配合，利于术后康复。对肺功能较差者，指导患者术前做上、下楼运动，每日两次，时间以患者能耐受为准；每天进行腹式呼吸、缩唇腹式呼吸的训练；必要时使用呼吸功能训练。
2．术后护理
(1)胸膜剥脱术后护理
1)密切观察生命体征，及时发现病情变化。
2)胸膜剥脱术创伤大、渗血多，应做好引流管护理，严密观察引流液的颜色、性质、量及有无漏气，并做好记录。保持引流管通畅，避免血块堵塞，必要时加负压吸引。
3)鼓励患者咳嗽、排痰，促使肺复张，可做吹气球或应用呼吸功能锻炼器等，预防肺不张。
(2)胸膜全肺切除术后护理
1)体位护理：麻醉未清醒前采取去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉完全清醒，生命体征平稳后取半卧位或不全侧卧位，以避免纵隔过度移位、心血管扭曲而引起休克或压迫健侧肺，造成严重缺氧。每1～2小时变换体位、翻身拍背一次，预防肺不张的发生。
2)病情观察：密切观察生命体征变化。与一般全肺切除术不同是：壁层及纵隔胸膜广泛剥离，易发生创面渗血。术后持续心电、血氧、血压监护，每15分钟监测血压、脉搏、呼吸一次。全麻清醒后，改为每30分钟测量一次，病情平稳后可逐渐延长，准确做好记录。同时，密切观察患者的神态、面色、四肢末梢的温度、呼吸的情况，注意有无烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿量减少等症状，如有异常应及早报告医生。
3)呼吸功能监护：正常情况下，右肺功能占总肺功能的55％，左肺功能占45％。一侧全肺切除后肺泡交换面积减少，健侧肺和右心负荷加重，肺功能急骤下降到术前的35％～44％；又由于血流重新分配，肺活量明显减少，患者都有较重的缺氧表现，术后吸氧是缓解缺氧症状，保证全身氧供的直接方法。术后l～2日内遵医嘱给予面罩雾化加压吸氧，两日后给予低流量鼻塞吸氧，密切观察呼吸频率和节律，口唇、四肢末梢有无发绀现象。
4)呼吸道的管理：是改善患者呼吸困难的关键。肺切除术后膈肌活动受限及肺的顺应性下降，有效呼吸面积减少；术后患者体弱或胸部包扎过紧等限制呼吸运动，使咳痰无力；术中因气管插管、肺牵拉及应用麻醉药引起支气管分泌物增多，纤毛运动减弱，影响患者排痰。术后若不能有效地咳嗽、排痰，易导致分泌物潴留堵塞支气管，引起肺不张、肺炎等并发症。
5)胸腔引流管的护理：胸膜全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，致术侧压力降低而易发生纵隔摆动或大血管移位。为维持两侧胸腔内压力均衡，减轻或纠正纵隔移位，胸腔引流管一般呈闭合状态，故又称为“调压管”。
参考文献
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