（四川大学华西第二医院妇科手术室.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室；四川成都610041）
关键词：外阴癌；腹腔镜；腹股沟淋巴结清扫术；手术配合
外阴癌为女性生殖道恶性肿瘤，在临床比较少见，占女性生殖道肿瘤的3%-5%[1]，以手术治疗为主。传统的治疗方法是开放性腹股沟淋巴结清扫术+外阴广泛切除术。传统开放式的手术腹股沟区伤口大，切除皮下组织多，严重影响腹股沟区皮肤的血供，术后腹股沟区皮肤易发生缺血坏死，严重影响患者的术后恢复，给患者和医务人员均造成极大负担。而采用腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫具有手术创伤小，疼痛轻，出血少，有效缩短患者住院时间等优点，术后并发症明显减少。现将我科一例腹腔镜下外阴癌根治术的手术配合报道如下：
1临床资料：
患者女性，50岁，已婚，初中文化，农民，10年前发现外阴白斑，伴轻度瘙痒、疼痛，5+年前于我院定期随访，3+月前开始出现外阴溃疡伴糜烂，瘙痒，疼痛加重，我院活检提示分化型VIN伴糜烂，疑鳞癌形成。我院CT提示外阴局部略微增厚强化，未见确切肿块影，阴道壁未见明显增厚，双腹股沟区、股深淋巴结显示，部分增大，于2016年12月13日于全身麻醉下实施腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术+外阴广泛切除术，手术时间4小时55分，输液量2500ml，尿量200ml，手术经过顺利。
2术前准备：
（1）环境准备：术前半小时关闭动态消毒机，禁止走动，避免尘土飞扬。
（2）物品准备：腹腔镜手术器械，腹腔镜常规器械，盆底器械，布衣服，长口包，电镜包，超声刀，百克钳，腹腔镜镜子30°一根，氩气电刀，油纱，尿管，引流管，尿袋，腔镜套子，负压吸引器，11号刀片，敷贴，阴道套针，慕丝线1号，慕丝线7号，2-0,3-0,4-0可吸收自溶线。
（3）患者准备：术前8小时禁食禁水，术前30分钟患者至手术室，建立静脉通道，摆放膀胱截石位。
（4）手术室护士准备：术前一天进行术前访视。患者属于农村女性，知识欠缺，对于手术担心，焦虑。进行术前健康宣教时，采用图文并茂的形式，告知患者手术室的环境及术前需要进行的操作事项，使患者各方面都处于接受手术的良好状态，询问患者家属是否有纸条或录音需在第二天交给患者，让家庭支持系统走进手术室。
3术中护理配合：
（1）巡回护士配合：术前检查手术间物品、手术器械。正确交接患者，进入手术室后，认真核对患者信息，建立静脉通道，检查患者皮肤是否完整。正确安置体位，先将患者取平卧位，臀部可略抬高，双腿分开成15度，将负极板贴于大腿中部，双肩放置肩垫，摆放膀胱截石位时脚架上放置棉垫以保护患者，保护好患者肘关节，将双上肢收回防止臂丛神经损伤的同时有利于医生操作。手术开始前与器械护士进行物品清点并记录在清点单上，术中巡视患者管道是否通畅，密切观察患者生命体征，及时添加术中所需物品，做好保暖措施。关闭体腔前和手术结束前再次与器械护士清点手术物品（特别是缝针和纱布）。手术分两步进行，第一步患者取平卧位行腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术，第二步患者取膀胱截石位行外阴广泛切除术。术毕加压包扎伤口，做好管道标识，做好交接，患者离室前做最后一次安全核查，整理手术间。
（2）器械护士配合：术前一天了解手术方式，病人的基本信息，检查结果，熟悉手术解剖，步骤以及手术医生的习惯，提前做好准备。术前15分钟提前洗手上台整理器械，与巡回护士共同核对清点单的信息是否正确，清点手术用物。按常规腹会阴联合手术的方式严格消毒铺巾。递11号刀片于脐下方靠右约两横指切1cm切口，朝腹股沟向皮下穿刺置入直径10mm粗卡，右下腹麦氏点处切10mm切口，先用手指钝性分离麦氏点处皮下组织，建立皮下气腹，腹腔镜监测下置入10mm粗卡，于脐耻连线中点靠右2横指切一5mm切口，腹腔镜监测下置入5mm粗卡，分别放置超声刀和百克钳，清扫右腹股沟淋巴结，将淋巴结装入标本袋中取出，用38度无菌生理盐水冲洗，确认无淋巴结残留，无出血后放置18号多孔引流管，缝合切口。同理在左侧对应位置穿刺粗卡，建立气腹，清扫左侧腹股沟淋巴结，放置引流管。更换器械和手套，会阴消毒铺巾后行外阴广泛切除术，缝合结束后在阴道放置油纱，与巡回护士共同清点手术物品。
4护理体会：
（1）密切观察手术器械的完整性；腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫在皮下进行操作，操作空间小，不同于常规的腹腔镜手术，因此我们要紧跟手术步骤，在医生操作间隙清理能量器械上面的结痂，同时观察器械的完整性，发现意外情况及时报告，及时处理，避免异物遗留的发生。
（2）严格执行无菌技术操作和无瘤技术，预防感染；手术部位的感染不但延长了患者的住院时间，给医务人员和患者均造成极大负担。因此，手术器械和物品使用前严格检查包装袋是否完好，是否在效期内。手术人员应严格无菌操作，严格控制手术间的人员流动，减少空气污染。
（3）术中注意保暖；术中对患者进行大量补液、手术中使用大量麻醉药物易使患者产生体温波动，对患者术后恢复产生不同程度的影响。因此，护理人员应加强术中保暖护理，减少其发生术后并发症的几率[2]。在手术过程中注意监测体温，维持体温在36度以上，随时调节室温，手术室温度应保持在22-24℃，相对湿度50%-60%[3]。尽量减少不必要的皮肤暴露，术中使用输液加温器，为患者使用暖风机保暖。
（4）预防压疮；手术创伤使机体处于应激状态，皮肤抵抗能力降低，疼痛及手术使组织器官缺氧及耗氧增加，负重和骨突出处的皮肤较飞手术前更易发生压疮。因此，患者摆放膀胱截石位时应在骶尾部采取保护垫，保持患者床单清洁、平整、无潮湿、无皱褶，术中避免冲洗液、血液外流，术毕转移患者严禁拖拽。
（5）心理支持；心理支持对不同状态下的肿瘤患者均具有良好的正面作用，尤其是恐惧、紧张及焦虑的患者效果突出[4]，所以应注意术前的心理护理。
5小结：
外阴癌是一种少见的妇科生殖道肿瘤，其发病率呈上升趋势[5]，手术是外阴癌的首选治疗方案。因此，手术室护士熟练掌握外阴癌的手术护理配合，对于手术的成功也有着重要的作用。洗手护士准备物品齐全、术中配合熟练能有效的缩短手术时间，无菌技术操作和无瘤技术结合能有效避免伤口感染，术中密切观察器械的完整性能避免异物遗留的发生，巡回护士对围手术期体温的正确管理、术中做好压疮防护措施都对患者术后恢复有着重要的作用。
参考文献：
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999:1711-1713.
[2]郑利君.为手术麻醉患者进行术中保暖护理的效果观察[J].求医问药，2013,11(11):253-254.
[3]路潜,李建民.外科护理学[M].北京：北京大学医学出版社，2012:74-75.
[4]陈爱华.心理护理疗效评价与影响因素探讨[J].实用护理杂志，2001,17（5）：41.
[5]RobisonK,RoqueD,McCourtC,etal.Long-termfollow-upofvulvarcancerpacientsevaluatedwithsentinellymphnodebiopsyalone[J].GynecolOncol,2014,133(3):416-420.