王保栋（高青县人民医院骨科256300）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0194-02
【关键词】下胫腓联合分离骨折固定术
【Keywords】ruptureofdistaltibiofibularjointsyndesmosisfracturefixation
2006年2月～2012年5月，我院共收治了39例踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离的病人，均进行了切开复位内固定术，效果较好。
1材料与方法
1.1病历资料本组39例，男25例，女，14例，年龄20～65。采用Lauge-Hamen分型;20例为旋前外展型，13例为旋前外旋型，6例为旋后外旋型。
1.2手术方法病人入院后若无手术禁忌症急症行开放复位内固定术，开放骨折脱位者清创后同时行内固定术，若伤口闭合困难则行局部转移皮瓣或一期植皮术，肿胀明显预计不能缝合切口或已有张力性水泡着先行石膏外固定，待肿胀消退后手术。手术在硬膜外麻醉下施行，踝关节外侧切口或后外侧切口（合并后踝骨折需内固定者），显露外踝及后踝骨折，外踝或腓骨下端骨折应用重建钢板或解剖钢板固定，后踝应用松质骨拉力螺钉或空心加压钉固定。踝关节内侧入路显露内踝骨折，复位后应用松质骨螺钉、空心加压钉或克氏针钢丝张力带固定。用点状复位钳将下胫腓联合复位，自腓骨向胫骨拧入1枚皮质骨螺钉，螺钉的位置在踝关节水平的2～3cm处，由后向前倾斜30°，固定三层骨皮质，拧入螺钉时保持踝背伸直。
1.3术后处理术后抗炎及对症治疗，不用外固定，术后第二天鼓励病人开始主动行渐进性的踝关节跖屈背伸活动，下地负重前取出固定下胫腓联合的螺钉，一般不超过3个月。
2结果
所有病例均获得了随访，时间6-18月，均骨性愈合，无感染病例，钢丝断裂1例，未引起骨折再移位。术后6个月再次扭伤致内踝螺钉断裂1例，再次行手术应用钢丝张力带固定。根据Baird-Jackson系统评分：优21例，良14例，可2例，差2例，优良率89.74﹪。
3体会
3.1下胫腓联合分离的诊断下胫腓联合分离常见于旋前外展型和旋前外旋型骨折，临床工作中要谨防下胫腓联合分离的漏诊。我们诊断主要依据林昂如等[1]研究的结果：踝关节正位片中若距骨与内踝之间的间隙＞4.3mm，下胫腓联合间隙＞3.9mm即可诊断为下胫腓联合分离。对于高度怀疑的病人，我们参照张铁良[2]报道应用的方法：在手术过程中，用拉钩向外拉腓骨，如腓骨向外移动＞4m则表明联合韧带完全断裂。
3.2手术要点及术后螺钉取出时机。我们应用松质骨拉力螺钉、空心加压钉或皮质骨螺钉行下胫腓联合的固定，担心强度不够，未尝试应用可吸收螺钉固定。进钉点在下胫腓联合上2-3cm，以此避免直接在下胫腓联合处穿过，影响韧带愈合。进针方向自腓骨后外侧骨面向胫骨前内侧方向倾斜30°，并向近端倾斜15°在踝关节背伸5°的位置下旋入固定，这样踝穴不至于过窄，负重时螺钉承受剪力较小，不易折断[3]。我们应用三皮质固定，固定下胫腓联合韧带时保持内外踝与距骨2mm的间隙下适当加压，以此来进一步避免踝穴过窄，影响踝关节的活动。固定螺钉的取出时间一般为2-3个月，过长则易断裂，导致取出困难。
参考文献
[1]林昂如，邹和荣，胡罢生，等.踝关节X线片分析与临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2005,7（4）：332-334.
[2]张铁良.踝关节骨折[J].中华骨科杂志，2004,24（1）:58-62.
[3]廖忠，尹晓明.三踝骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2005,20（12）:847-848.