【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0107-02
【关键词】肺结核自发性气胸护理
自发性气胸是肺结核常见的并发症之一，主要表现为胸痛、呼吸困难、咳嗽、大汗淋漓、四肢厥冷甚至休克。气胸的发现与处理是否及时，直接关系到患者的生命安危，因此细致的临床观察和心理护理是确保气胸病人顺利康复的关键。
1临床资料
1.1一般资料
我科自2006年3月-2009年3月共收治肺结核合并自发性气胸32例，其中男27例，女5例；年龄39-78岁，平均年龄58.5岁。其中闭合性气胸14例，张力性气胸6例，交通性气胸12例。
1.2处理原则
稳定型少量闭合性气胸，选用一般护理，即严格卧床休息观察、给氧，酌情给予镇静和止痛药物。少量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好者，采用胸腔穿刺排气。对于呼吸困难明显、肺压缩程度较大的不稳定型气胸病人，包括张力性气胸、交通性气胸和气胸反复发作的病人，无论气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流术。
2观察与护理
2.1急救
肺结核病人如突然出现胸痛、烦躁不安、大汗淋漓、不能平卧、发绀、严重呼吸困难等症状，应首先考虑为自发性气胸。立即通知医生，同时准备急救用品，协助医生进行排气减压，尽快解除肺部压迫症状，直至呼吸平稳为止。本病进展快、病情重，气胸发作时，必须及时抢救，特别是张力性气胸，可危及患者生命。临床症状取决于气胸的类型、肺萎缩的程度及肺部原发病变的情况。肺功能良好的局限性气胸病人可无明显症状，而肺功能明显减弱的病人，即使发生局限性气胸，也可引起严重的呼吸困难、发绀等。因此任何类型的气胸，均需严密观察病情变化，及时给予合理的急救措施。
2.2一般护理
密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼吸的频率、节律、深浅度、皮肤黏膜的颜色、意识状态，从中可以判断有无出血、缺氧等。卧床休息：在安静舒适的环境中休息，可使病人平静呼吸，降低耗氧量，促进肺脏破裂口愈合以利肺复张。呼吸困难者给予氧气吸入，流量2-4L/min。饮食护理：气胸患者多数存在慢性肺部疾病，体质衰弱。应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，以补充消耗，增加抵抗力。健康宣教：普及结核病知识，并嘱咐病人早期、联合、规律、全程需服抗结核药物，从根源上防止和避免自发性气胸的发生和复发。避免诱发因素，如病人剧烈咳嗽、持重物或便秘等，以免增加肺内压，使肺脏破裂口增大，气胸加重。
2.3胸腔穿刺排气的观察与护理
术前做好心理护理，向患者说明穿刺的目的和术中注意事项，嘱咐病人在穿刺时，尽量不要咳嗽、深呼气和移动体位，以免损伤胸膜。术中密切观察病人情况，重点询问病人有无异常的感觉，如病人有任何不适，应减慢抽吸或立即停止抽气，让病人平卧，密切观察血压，防止休克。术后嘱咐病人平卧或半卧位休息，观察呼吸、脉搏情况，并注重观察穿刺处有无渗血或液体流出，预防感染。
2.4胸腔闭式引流的观察与护理
2.4.1保持引流通畅如气胸量大，引流瓶内有大量泡沫状气泡积存，影响气体的引流，可加入几滴95％酒精，以降低泡沫表面张力，消除泡沫，保证引流通畅。避免引流管受压、折曲、滑脱、阻塞，观察水封瓶内玻璃管内水柱波动情况，水柱随呼吸运动上下波动，波动范围为4～6cm或有气泡逸出时为正常。有水柱无波动或波动微弱：如患者气促好转，可能肺已复张；如患者气促无改善或气促加剧则说明引流不通畅，可能是引流管折叠、扭曲、阻塞所致，应查明原因加以排除。引流管折叠扭曲所致者应更换引流管，引流物阻塞所致者可用手自上向下挤压引流管或消毒后用少量生理盐水冲洗。无水柱波动及气体排出时，可能由于引流装置不严密而致漏气，可用止血钳夹住各段，分段检查。应注重胸腔插管是否脱落，引流管有无漏气，玻璃管接头处有否松动等。
2.4.2观察和记录引流液的性质、颜色、量如短时间内有大量血性液体引出时，提示有血气胸的可能，应立即报告医生。同时严密观察血压、脉搏、准备输血、补液。若发现渗出液体引出时变浑浊或病人有发热症状，均提示有胸腔感染；引出脓性分泌物，可能为脓胸所致。应通知医生做出相应的处理。
2.4.3注意事项严格执行无菌操作。引流瓶每日更换，伤口敷料每1～2天更换。引流瓶上的排气管外端用1～2层纱布包扎好，避免空气中的尘埃进入。水封瓶内放无菌生理盐水，玻璃管入水深度为1～2cm。过深则增加气体与液体排出的阻力，不利肺复张。过浅则当深吸气时，管口可脱离水面，使大气进入胸腔。排气管下端应距液面5cm以上。任何时候液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，搬动病人时须用两把止血钳将引流管双重夹紧，防止引流瓶内液体或气体逆流入胸腔。注意观察切口四周有否皮下气肿。皮下气肿是由于胸腔内压力较高，引流不畅所致。只要纠正产生的原因，皮下气肿即可在短期内缓解吸收。如皮下气肿较多，可用双手自外向切口处轻轻挤压皮肤，以助气体排出。
2.5心理护理
2.5.1胸腔闭式引流术前心理护理应向病人做耐心细致的解释工作，说明此排气疗法的目的、意义、过程和必要性，以取得病人的密切配合。
2.5.2恐惧和焦虑的心理护理自发性气胸病人常有呼吸困难、气短等症状，所以往往有濒死感和焦虑，应经常安慰病人，语言要亲切、简短。呼叫器放在病人手边，听到呼叫立即应答。病人呼吸困难期间尽量在床边陪伴，说明正在采取的措施能保证病人的安全，使其产生安全感，以减少焦虑。抢救工作应快捷果断，有条不紊，使病人从医护人员的言行中增加信心，消除惧怕感。
2.5.3疼痛的心理护理自发性气胸患者常有明显的胸痛，除了必要时的药物治疗外，心理护理十分重要。应关心病人，与病人共同分析疼痛的原因，并鼓励病人把握适当的床上活动量，以避免过度活动而加剧疼痛。教会病人自我放松技巧，如听轻音乐、全身肌肉放松等以分散注意力，减轻疼痛。置胸腔引流管的病人，肺完全复张后可引起胸痛，向病人做好必要的解释，以消除病人紧张心理。
2.6拔管的护理
如引流管无气体逸出1～2天后，夹闭1天病人无气急、呼吸困难，X线显示肺已全部复张，可拔除引流管。拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗出、出血、皮下气肿等情况，发现异常及时处理。
3小结
肺结核所致的自发性气胸主要是由于临近胸膜的干酪样坏死灶溶解崩溃，穿破脏层，肺内空气进入胸膜腔或紧靠胸膜的肺结核空洞直接破入胸膜腔。护理人员应掌握自发性气胸发生的发病机理，针对病人的病情，严密的观察和护理，可以提高病人的治愈率，减少并发症的发生。
参考文献
[1]尤黎明,吴瑛.内科护理学，第四版.北京：人民卫生出版社，2002:80-85.
[2]李彩娥.自发性气胸闭式引流的护理[J].护理研究，2005，19（12C）：2788-2789.
[3]陈月华.自发性气胸病人的临床护理体会[J].中华综合医学杂志，2006，7（1）：88.
[4]李朝霞.34例肺结核并发自发性气胸的护理[J].家庭护士,2008,6(7A):1757-1758.