吉林省长岭县人民医院急诊科
摘要：目的观察活血化瘀利胆法治疗胆石症的疗效。方法自拟活血化瘀利胆法治疗胆石症，15天为一个疗程。结果128例中治愈101例，显效12例，有效8例，无效7例，总有效率为94.53%。结论自拟活血化瘀利胆法，恢复肝功能溶石排石疗效确切，值得临床推广应用及进一步研究。
关节词：胆石症中医疗法活血化瘀利胆法排石
胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。
临床表现
大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：
1.胆绞痛
病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。
2.上腹隐痛
多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。
3.胆囊积液
胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。
胆石按成分可分为胆色素结石、胆固醇结石和混合性结石，胆囊内多生胆固醇结石，而胆总管及肝内外则多生胆色素结石。我科运用活血化瘀、疏肝利胆法治疗胆石症，收到了较好效果，兹将体会介绍如下。
l胆色素结石
胆色素结石属于“炎症性结石”，其主要化学成分是胆红素钙。现代医学指出：正常情况下，胆盐中的胆汁酸对游离的胆红素有助溶作用，当胆汁酸浓度过低，与胆红素的比值下降；可使胆汁生成大量的色素沉淀，形成结石。与胆固醇结石形成的机理不同，胆色素结石的发病与胆道感染及胆汁瘀积有明显的关系。感染是生石的首要因素，瘀积是生石的必要条件。没有瘀积，即使有感染也不易形成结石。活血化瘀疏肝利胆法，可改善血液及胆汁的瘀滞和浓黏，改善肝功能，促使胆汁的排泄。药理学研究证明，方中的金钱草、黄芩、茵陈、大黄等药可明显使胆汁酸升高，使胆红素显著降低，减少色素结石的生成。诸药配伍行气活血，疏肝解郁，清热解毒，消炎利胆，有改善临床体征、溶石排石的良好疗效。
病例l：邱某，女，47岁。2002年因胆石症手术切除胆囊，2004年以来肝区经常隐隐作痛，疑是胃痛，多年来四方求医，均未奏效。经介绍于2007年5月24日来我科就医。经B超检查单提示：右肝内胆管见数枚大小不等结石，最大为。12mm×lOmmo现代医学指出，胆固醇、结石经切除后，一般不会复发结石，手术切除胆囊后，肝内胆管复发结石，多为胆色素结石。这种术后复发的结石，概称为“胆道残余结石”，是公认难治的结石病。诊见：右胁肋区刺痛，放射至右肩背疼痛，面见黄绿色（阻塞性黄疸），舌质紫暗，苔腻，尿短少、色黄赤（尿胆红素阳性），脉细涩a肺主气，调节全身各脏腑的气机，肺气不足，气机阻滞，不但水道不调，血脉凝滞不畅，还直接影响肝的疏泄，肝气郁结，肝胆排泄失常，致使胆红素代谢障碍，遂生结石。肝内结石阻塞日久，血清胆红素显著增高。中医辨证：肝郁瘀阻，肺失宣降，湿热积聚中焦，诊断为“胁痛”“黄疸”。治则：活血化瘀，疏肝解郁，宣肺利水，溶石排石。处方：黄芪30g、杏仁15g、黄芩20g、柴胡20g、三棱15g、生地20g、当归20g、枳壳20g、金钱草30g、甘草l0g、七叶莲15g、莪术l0g、茵陈30g、元明粉15gf分冲服）。每日一剂，水煎2次，2次分服。另服自制化石散（成分见后），每次1包，每日3次，开水送服。方中黄芪、杏仁配伍，补宣肺气，通调水道；柴胡、黄芩，一升一降，疏肝解郁，清热消炎；三棱、莪术加当归、生地，破瘀活血，消坚散结而不伤血；七叶莲缓急止痛；金钱草富含植物去氧胆酸，可显著增加胆汁酸含量。得三棱、莪术之助，溶石、碎石、排石力更加强劲；“六腑以通为用”，枳壳、茵陈通利肝气扩张胆道，松弛奥狄氏括约肌，促进胆汁排泄，再合大黄、元明粉推陈出新，荡涤通降之力，共促细小结石的排出。诸药合用，气血通畅，湿热得清，体征改善，胁痛缓解，黄疸消退，尿量增加，尿色转清。B超复查，结石明显溶化，缩小，右肝内胆管仅剩下几个砂粒大小的小结石。效则守方，原方加党参20g以扶正祛邪，并继续服化石散。至半个月后，遵医嘱再做B超复查，原右肝内胆管里的多枚结石均全部消失，20多天治愈，效果满意。
病例2：粱某，女，48岁。于2007年2月中旬因胆石症手术切除胆囊，距今才4个多月，6月11日因右上腹剧痛做B超检查，发现胆总管内复发性结石，直径10．1mm伴多枚2ram的小结石。当天下午来我科就医。证见：脉双尺沉弱，右寸及双关紧数，舌淡苔腻，舌边尖均有瘀血斑点。诊断为谴总管包索性多发结石。证属：双肾功能低下，血瘀气滞，湿热中阻之“胁痛”。治当活血化瘀，补肾行水，疏肝解郁。处方：桂枝、生地、元胡、三棱、甍术、王不留行子、黄芩、白芍、鸡内金、金钱草、茵陈、川军、七叶莲、甘草。5剂，日1剂，水煎2次，2次分服，并给予化石散，每日3次，每次1包，开水送服，方中重用桂枝、生地。桂枝通阳利水，且有补肾阳及引火归原的作用；生地质润养肾阴生津，清补又不滞涩，还可直人血分，清热凉血。先后共服药15剂，肾阳得振，肾阴得养，瘀滞得通，湿热得清，结石溶化，排净。6月26日经我院B超检查，结石全部消失，20天后治愈，效果良好。
2胆固醇结石
腮固醇结石形成的机制是胆汁中类脂类代谢障碍所致，故又称为“代谢性结石”。摄入过多高胆固醇食物，肝脏病变、功能失常，胆汁滞留，或胆囊炎症使肝肠循环胆盐回收减少，形成胆固醇代谢障碍。尽管成因多种，但最终均导致胆汁卵磷脂和胆固醇三者平衡关系失调，而使胆固醇呈过饱和状态，不断析出结晶，一旦胆汁瘀滞，排泄不畅，结晶积聚，形成代谢性结石。活血化瘀，疏肝利胆的方法，可降血脂，改善血液的浓黏度，促进血液循环，增加肝脏血流量，理气解郁，清利肝胆湿热，促使滞留胆汁的排泄，还可溶石排石。方药中的生山楂是消肉食、降血脂、降胆固醇的中草药，现代药理学研究证明：山楂富含山楂酸、黄酮酸和内脂等成分，可使胆汁酸、卵磷脂和胆固醇的比值升高，减少胆固醇沉淀，溶解胆固醇结石，可治疗亦可预防。而富含植物去氧胆酸的金钱草，也可明显增加胆汁酸，溶解结石，且无熊去氧胆酸的副作用。
病例3：患者男性，35岁。因右上腹疼痛，经B超检查为胆囊结石伴胆囊炎，经熊去氧胆酸和抗生素治疗，症状好转，但停药后，结石又增大。经人介绍于2007年5月5日来我科就诊，当日B超单提示：胆囊结石大小15mm×11mm伴胆囊炎。属胆固醇性结石（熊去氧胆酸对胆色素结石无效）。诊见：右胁肋胆囊部位隐痛，放射至右肩背疼痛，胆囊部腹肌紧张，有压痛。舌质紫，苔薄黄。大便干燥，尿黄，脉弦涩，独左尺细弱。“肝肾同源”，肾藏精主水，肾精不足，肝血与肾精相滋养生化不足，肾阴亏虚，水不涵木，肝失所养，肝火亢盛，疏泄失常，血瘀气滞，湿热中阻，熬煎日久，生成结石。治当活血化瘀，疏肝利胆，滋阴清热，溶石排石。服自制化石散。处方：柴胡、三棱、莪术、郁金、枳壳、茵陈、生山楂、金钱草、鸡内金、生地、元参、山萸肉、川军、七叶莲，每日一包，开水送服。10剂后，胁痛缓解，尿量增加，尿色转清。5月22日复查B超，结石已缩小到0.7mm×0.5mm，并多个砂粒大小结石。效则守方，加王不留行子12g，服用20天。B超复查，原胆囊内15mm×llmm的结石全部消失。嘱日常少进高脂肪的肉食，多吃鲜嫩蔬菜。至今未复发。