陶玉琼（安徽医科大学附属六安医院手术室237005）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）20-0271-02
【摘要】目的对人工髋关节置换手术中的护理问题进行分析，并提出对策，防止发生手术并发症，确保病人手术安全。方法成立护理专科小组对人工髋关节置换术采取术前访视，调查资料，确立护理问题，提出护理目标，实施护理措施，效果评价五个阶段开展护理工作，在术后随访中观察病情，发放满意度调查表，对护理效果进行调查总结。结果针对全髋关节置换术的护理问题的分析与应对后，病人手术并发症大大降低，病人满意度及医生满意度均大幅提高。结论采取整体护理的工作程序，有效提高手术室护理工作质量，使病人得到了更好更安全的身心护理。
【关键词】人工髋关节置换手术护理问题
股骨颈骨折、股骨头坏死发生率近些年逐年增高，通过人工髋关节置换术来代替病人原有的疾病关节，重新获得关节功能，越来越被病人和医生接受，但如何护理好病情重、年龄高、并发症多的髋关节置换术的病人，是我们护理工作的难题也关系到髋关节置换术的成败。为了更好的对髋关节置换手术的护理，传统的“以疾病为中心”的护理模式已不能很好地适应护理专业发展，取而代之的是一种新的护理模式—整体护理模式。它强调的是“以病人为中心”，以护理程序为框架，注重护理质量和护理工作的连续性，以及健康宣教和心理护理[1]，从而对髋关节置换的病人实施全面的整体护理。我科自实施整体护理模式以来，总结积累很多有关经验，以人工髋关节置换手术为例，探讨一下手术室护理中问题及对策。
1研究对象与方法
2010年1月至8月共有98例人工髋关节置换术，其中有8例实施双关节置换，男性患者42例，女性患者56例，平均年龄71岁，65例股骨颈骨折，33例无菌性股骨头坏死。均在腰硬联合麻醉下行人工髋关节置换术。
成立一个以骨科为专科的护理小组，小组成员在实施手术前，进行收集病人资料，评估病人，展开讨论，确立护理问题，制定护理目标及护理措施，进而开展和实施护理各项措施，最后骨科专科小组人员对术后病人进行跟踪调查。
2确立的护理问题及对策
2.1护理问题：焦虑（与恐惧手术、紧张有关）。护理目标：病人在手术期间减轻焦虑，达到较舒适状态。护理措施：减轻焦虑措施通过术前访视，与病人亲切交谈，鼓励病人叙述心理感受，帮病人排除疑虑，针对患者的心理状态，主动与患者家属交谈，尊重老年人，及时帮助患者解决疼痛及生活不适等问题。介绍手术成功病例，鼓励病人战胜疾病的信心，感受到生活的希望，以最佳的心态愉快地接受手术治疗。效果评价：采用Zung编制的焦虑自评量表（SDS）[2]测定，病人焦虑情绪较未作疏通工作有所降低。
2.2护理问题：全髋置换手术知识缺乏。护理目标：病人对手术、麻醉有正确的认识。护理措施：针对病人年龄、文化层次、理解能力，用易与理解的语言进行沟通。讲解手术必要性、手术方式、麻醉方式及安全性，通过对该手术的知识点的细致解释，使病人获得自身疾病的知识。效果评价：病人对自身疾病及手术相关知识有所了解。
2.3护理问题：疼痛（与创伤、移动有关）。护理目标：病人在搬运、麻醉及术后能减轻疼痛。护理措施：在搬运病人时，应注意动作轻柔，保护患肢并适当牵引，避免骨折端移位，造成疼痛；摆放麻醉体位时，我们应协助病人翻身，牵引患肢，用厚垫支撑患肢，扶住病人头部及下肢，同时安慰病人，观察病人有无不适反应；术后采用适合的止痛方法，减轻术后疼痛。效果评价：经过相应护理措施实施，通过疼痛FPS-R评估量表[3]，病人在搬运、麻醉及术后疼痛程度较低。
2.4护理问题：有感染的危险（与手术、侵袭性操作有关）。护理目标：最大限度降低术后感染率。护理措施：所有的手术器械均采用高压灭菌，髋关节假体材料必须严格符合国家有关标准。器械包的消毒有三重监控措施（即3M指示胶带、卡、5代爬行卡、生物监测剂）；术前进行充分空气消毒；严格无菌操作。巡回护士严格监督手术人员的无菌操作，指导、检查器械师、进修医生、实习生的无菌操作；手术人员均戴双手套，有破损时，要检查手套的完整性，并及时更换；合理地应用抗生素，分别在手术开始时和手术进行后30分钟时，静脉推注头孢曲松钠1g，严格按时给药，以维持血液药物有效浓度，起到预防感染的作用；严格控制参观人员，避免人员流动。手术进行时，尽量减少走动，必要走动时，步伐要轻，操作动作轻柔，避免尘埃飞扬。效果评价：感染率控制在1.0%以下。
2.5护理问题：有皮肤、血管、神经受损的危险（与受压、电烫伤、过度牵引有关）。护理目标：手术期间皮肤、血管、神经无损害。护理措施：由于病人长期卧床，年龄均较大，皮肤干燥薄弱，极易受损，因此我们在搬运时，应避免拖、拉、拽的动作，要协调一致将病人抬起，再轻轻放下；摆放体位时，要注意动作轻柔，保护骨突部位，台布平整无褶皱。在头面部、腋下、卧于下面的髋部、膝部、两膝之间都垫以软垫，两足踝处放垫圈，胸撑与病人之间垫软垫，稳妥固定，使病人身体保持直线位，便于术中医生的判断及复位；上肢外展与身体的角度小于90°，避免血管、神经过度牵拉；2小时按摩受压部位的皮肤一次，促进血液循环；电刀负极板的放置，由于手术操作，患肢无法进行电刀负极板的黏贴。健侧肢体卧于下方，医生在牵引复位过程中，极易引起负极板的脱落、移位，术中被布类覆盖，不便于检查，因此，选择上臂或肩胛部黏贴，便于观察、管理。效果评价：病人在手术期皮肤血管、神经未出现受损的情况。
2.6护理问题：有低体温的危险(与手术环境、低温液体输入有关)。护理目标：病人在术中、术后维持正常体温。护理措施：病人在入室前，将室温调至24-25℃，术中可适当调低1-2℃。不要将空调风直接对着病人吹，扇叶往上调，手术结束前30分钟，将室温再次调至25℃，术中将暴露的肢体用棉布包好，冲洗液适当加温至36-37℃，输液、输血可用自控加温仪对液体进行加温。手术病人可以进行腋温或肛温监测，采取各种保暖措施，防止发生低体温。效果评价：98例病人体温维持均在36.5℃左右。
2.7护理问题：有体液丧失的危险（与失血有关）。护理目标:病人术中生命体征正常，有效地纠正血容量不足。护理措施：该手术病人年龄较大，身体虚弱，各脏器功能衰退，故术中应密切观察病情变化，根据生命体征、尿量、神情正确评估出血量，合理调节输液速度和安排输血的时间。在积极纠正血容量不足的同时，也要避免纠正过旺，给病人造成体液储留的危险，避免心衰、肺水肿的发生。效果评价：病人生命体征正常，未出现输液并发症。
2.8护理问题：有术肢脱位的危险（与搬运有关）。护理目标：无脱位发生。护理措施：术后搬运病人时，注意术肢保持外展中立位30°，双下肢之间放置一个梯形枕，不要把患肢架在另一条腿上，忌侧卧，避免伤肢外旋、内收动作，术肢避免脱位发生。加强手术宣教工作，提高患者对人工全髋关节置换术的认识，并加强医护结合，对预防髋关节脱位有很好的促进作用。效果评价：病人无脱位发生。
3质量评价与反馈措施
术后专科小组成员分别对病人进行随访，观察病情，98例手术中，无一例并发症的发生；发放满意度调查表，结果医生及病人满意度均较以前有大幅度提高。最后小组对护理效果要进行评价，作出总结，发现护理新问题，并重新制定更完善的护理计划。
4讨论
人工髋关节置换术在治疗老年股骨颈骨折中开展越来越多，术中明确护理诊断，对术中病人的护理，能帮助护士准确无误的实施，可提高护理质量，减少并发症的发生。整体护理的要求是要严格按护理程序进行护理工作，合理运用护理程序，根据护理程序的五步骤，责任护士根据收集来的资料和相关手术种类进行科学地评估，然后拟定手术中可能出现的护理问题，护理工作中可以照章执行，使护理过程少走弯路避免差错，人工全髋关节置换术中护理问题的确立，因病人有个体差异，制定护理问题时要因人而异寻找其他个性护理问题，以人为本，更好的体现整体护理的宗旨:“以病人为中心”。
手术室实行整体护理，提高了手术室护士的综合素质和护理质量，增强了责任感和使命感，使护理工作不再是医嘱加常规的被动局面，患者得到了更科学、及时、全面的护理，从而激发了护士的学习热情[4]。
参考文献
[1]王丽铭，鲍红柳，李春英.人工全髋关节置换术护理诊断探讨.《中华现代外科学杂志》，2005，2(5)：191-192．
[2]刘晓红．护理心理学[M]．上海：第二军医大学出版社，1998．266～268．
[3]李漓,刘雪琴.老年人的疼痛及评估.《中华护理杂志》,2003，2：24．
[4]吕碧琼.改变护理模式在手术室的护理对策探讨.《中华现代临床医学杂志》，2005，3(9)：807．