曹烈权王建钧周琪（湘南学院附属医院普外科湖南郴州423000）
【中图分类号】R543.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0016-02
【摘要】目的探讨不同给药途径溶栓在治疗急性下肢深静脉血栓形成中的作用。方法将所入选的急性下肢深静脉血栓形成病例分为A、B、C三组，分别采用周围静脉给药溶栓，患肢浅表静脉给药溶栓和患肢深静脉腔内介入溶栓三种不同给药途径的溶栓治疗。结果72例患者经治疗后下肢肿胀均有明显缓解。结论深静脉血栓形成的溶栓治疗早期局部溶栓治疗的效果优于全身静脉给药的效果，患肢深静脉腔内介入溶栓方式优于患肢浅表静脉的溶栓方式；在给药时尽量靠近血栓部位、长时间维持给药效果更加明显。
【关键词】深静脉血栓形成药物治疗给药方式介入
深静脉血栓形成（DVT）是临床常见的静脉疾病之一，好发于下肢，少数（约10%）并发肺栓塞(PE)，大部分（约20～50%）进展为血栓形成后综合症（PTS）[1]。就其治疗而言仍是临床上的难点，至今缺少规范系统的治疗方法，目前临床大多以药物治疗为主。为探讨不同给药途径在治疗急性期DVT的疗效差别，我们自2006年1月至2010年7月对72例下肢DVT病例进行治疗的临床研究，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析湘雅医院和湘南学院附属医院2006年1月至2010年7月住院经彩超及静脉造影确诊的72例单侧急性下肢DVT患者进行研究。患者中男性32例，女性40例。年龄26～78岁，平均46.1岁。左下肢44例，右下肢28例。中央型24例，混合型48例，平均发病2.8天。临床表现为患肢肿胀、疼痛、增粗、活动受限等。
1.2治疗方法患者取平卧位，患肢抬高30度，避免肢体剧烈活动。所有患者均给予低分子肝素钠注射液5000u皮下注射，每12小时1次，低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注每日1次，尿激酶按6000u/kg分给予。所有病例根椐具体情况应用抗生素预防感染。
分组情况：将所选病例分为三组，组内情况见表1。
表1急性下肢DVT患者分组情况表
给药情况：A组，低分子肝素钠注射液5000u，IH，Q12H，低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注QD，尿激酶按6000U/kgbid。所有药物均经患肢以外的外周静脉给药。B组，尿激酶6000U/kg加入50ml生理盐水中，以4ml/h的速度患肢静脉微量泵泵入。治疗时于患肢踝上10cm处用7cm宽的弹力绷带加压包扎以阻断浅静脉回流，每1小时松开1次。C组，尿激酶6000U/kg加入50ml生理盐水中，以4ml/h的速度导管内微量泵泵入，B、C两组其他药物从外周静脉给药。
患肢深静脉置管方法：置管时病人取俯卧位，在超声引导下行Seldinger技术穿刺患肢腘静脉、置多功能导管造影。在X线透视下，经鞘置入5F多功能导管,在导丝引导下分段行髂股静脉造影,了解血栓形成的具体部位、管腔阻塞程度及侧支循环建立的情况。经鞘管置入长100cm的5F多侧孔溶栓导管,溶栓导管置入髂股静脉管腔内,导管近端在血栓的近心端；经溶栓导管泵入尿激酶溶栓时间10～14天；术后每2-4天经导管鞘造影了解血栓溶解情况，根据溶栓情况逐渐退出导管。
1.3统计学方法使用SPSS12.0统计分析包进行数据分析，样本数据以均数±标准差表示，用t检验分析，P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1静脉通畅程度的评价见表2。
表2各组急性下肢DVT患者治疗前后MVO/SVC值变化
注：*治疗后7天与治疗前比较，P<0.05；#治疗后14天与治疗后7天比较，P<0.05。
2.2双下肢周径差值变化见表3、表4。
表3各组急性下肢DVT患者双侧大腿周径治疗前后差值变化(单位：cm)
注：*治疗后7天与治疗前比较，P<0.05；#治疗后14与治疗后7天比较，P<0.05。
表4各组急性下肢DVT患者双侧小腿周径差值变化(单位：cm)
注：*治疗后7天与治疗前比较，P<0.05；#治疗后14天与治疗后7天比较，P<0.05。
2.3超声检测见表5。
表5急性下肢DVT患者治疗14天后消融情况表
注：DVT患者治疗14天后消融的三个组两两比较：A与B比较，P=0.023；A与C比较，P<0.001；B与C比较，P=0.015。
2.4不良反应所有患者在治疗过程中均未发生严重不良反应，无死亡病例。
3讨论
下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液在下肢深静脉内不正常的凝结。其发病率在我国尚无确切的统计资料，就其治疗而言仍是临床上的难点,至今缺少规范系统的治疗方法。其治疗目的主要为：减小肺栓塞的风险、阻止血栓扩展、促进现有血栓消融以及避免血栓形成后综合症。抗凝及溶栓治疗迄今仍是治疗DVT的主要方法[2]。然而大量的使用融栓药物会加大并发出血的几率，故在一定程度上限制了溶栓药物的应用[3]。
尿激酶对纤维蛋白有很强的亲和力，能迅速渗入血栓内部，激活纤维蛋白溶原酶成纤维蛋白溶酶,后者对血栓的主要成分纤维蛋白有很强的水解作用，从而使血栓溶解，恢复血液灌注[4]。因此疗效的提高取决于尿激酶尽可能多的与血栓接触。为了最大限度的发挥有限溶栓药物的作用，本实验通过对比研究目前常见的几种给药方式，比较其疗效的差别，希望对今后的临床选择治疗途径起到一定的帮助。
在介入腔内溶栓时我们选择以腘静脉作为穿刺置管的部位，腘静脉管径适中，位置表浅，超声检查清晰、定位准确、操作简便、穿刺成功率高可以使溶栓导管始终位于血栓内，对髂、股段血栓溶解较彻底，对静脉瓣膜损伤小，且可防止瓣膜对导管的阻隔，置管容易。溶栓时，将溶栓导管首先置于最近心端的血栓内，根据血栓溶解情况逐渐后退溶栓导管，可以使溶栓导管始终位于血栓内，提高疗效，同时使暴露在体外的溶栓导管不再进入体内，保证了治疗过程中的无菌操作，避免因置管发生感染。
本组72例病人通过治疗临床症状都有明显的改善，肢体肿胀程度也有不同程度的改善，患肢静脉通畅程度均较治疗前有明显提高，未出现一例严重并发症。在进一步的统计中我们发现治疗7天时效果比较C组与B组疗效近似，但都优于A组，说明患肢局部溶栓的效果优于全身溶栓的效果，P<0.05有显著性差异；B组与C组无显著差异可能与此时新鲜血栓较多和手术刺激有关。治疗14天时效果比较C组明显优于其他两组，说明腔内溶栓的给药方式优于外周浅表静脉的给药方式，P<0.05有显著性差异。腔内导管直接溶栓治疗急性下肢DVT溶栓药物直接与血栓接触作用,提高了溶栓效果，使主干静脉通畅率与侧支循环的开放增加、瓣膜保存率提高,缓解了急性下肢DVT患者的临床症状，同时减少了溶栓药物的使用剂量，使进入循环的游离药物量减少，减少了出血并发症。因此腔内导管直接溶栓治疗急性下肢DVT是一种疗效良好而且安全的治疗方法。
从我们现有的结果可以看出，所有患者在治疗后临床症状都有所改善，然而在临床症状明显改善的同时，彩超或造影结果则显示血栓的消融情况并不与之平行，这符合之前的研究[5]即：临床症状的改善并非完全依赖于血栓的消融，而在于侧枝循环的开放，但是从其结果仍然可以看出腔内溶栓的消融效果好于外周静脉溶栓，P<0.05。
参考文献
[1]BernardiE,PrandoniP.Thepost-thromboticsyndrome[J].CurrOpinPulmMed，2000，114(6):335-342.
[2]LaihoMK,OinonenA,SuganoN,etal.Preservationofvenousvalvefunctionaftercatheter-directedandsystemicthrombolysisfordeepvenousthrombosis[J].EurJVascEndovascSurg,2004,28(4):391-396.
[3]ForsterAJ,WellsPS.Therationalandevidenceforthetreatmentoflow-extremitydeepvenousthrombosiswiththrombolyticagents[J].CurrOpinHematol,2002,9(5):437-440.
[4]杨景文.下肢深静脉血栓溶栓治疗机制的研究[J].中华血液学杂志，2002(9):450-454.
[5]EgermayerP.Theeffectsofheparinandoralanticoagulantonthrombuspropagationandpreventofthepostphlebiticsyndrome:acriticalreviewoftheliterature[J].ProgCardiovascDis,2001,44(1):69-72.