（云南省第二人民医院云南昆明650000）
摘要：目的:探讨间歇置管喂食的临床实践体会。方法::按随机数字表法将入选的患者分为观察组和对照组各20例，两组患者均给予吞咽功能训练和营养脑细胞治疗，由营养科统一配置营养均衡、无渣糊状食物;对照组采用持续经鼻胃管置管鼻饲法，观察组采用经口间歇胃管置管鼻饲法，观察30d后患者的洼田饮水试验评分、吞咽功能疗效评定及吸入性肺炎发生情况。结果:观察组患者吞咽功能改善情况、吞咽障碍疗效评定及吸入性肺炎发生情况较对照组明显提高，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:间歇性经口胃管置管鼻饲法能明显改善患者的吞咽功能，减少吸入性肺炎的发生率，值得临床推广应用。
关键词:胃管置管;经口;间歇;鼻饲;脑卒中;吞咽障碍
在脑卒中患者中，有51%～73%的患者会出现吞咽障碍。传统方法采用鼻胃管鼻饲来解决患者进食问题，确保患者营养供给，但长期留置鼻胃管也会导致患者出现一系列相应的问题，如一些患者由于长期留置胃管，发生鼻、咽、食管黏膜压迫性溃疡及出血、食管狭窄、低热、误吸等问题。因此，对于吞咽障碍的患者，如何最大化防止误吸以及保证患者的营养、积极恢复吞咽功能，是卒中后临床诊治和护理过程中面临的一项首要关键内容。经口间歇胃管置管鼻饲法在患者进食前将胃管经口腔插入胃内，从胃管将营养丰富的流质饮食、水与药物注入胃内，注入完毕随即拔除胃管的营养供给法。它既是吞咽障碍患者一种进食代偿手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法。为此，本研究通过横向比较间歇性经口胃管置管鼻饲与长期保留鼻胃管鼻饲对患者的吞咽功能、吸入性肺炎的影响进行研究，取得了较好的效果，现将结果报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2018年1—8月在我院住院的吞咽障碍患者40例。所有患者均符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准。所有病例入院后3d内由康复医师进行吞咽功能检查、评估。入组标准:(1)经饮水试验检查者分级属于1～4级且饮水时间超过5s以上者。(2)根据功能、感觉评估分类:经口颜面、咽功能评估异常者，伴有口颜面感觉障碍者。(3)经反复唾液吞咽试验者，如果喉上下移动＞2cm(一个手指的大小距离)，伴有咽喉功能感觉障碍者。(4)确诊为咽期吞咽功能障碍，简易智能评分≥17分，确定为意识清楚，能配合治疗。(5)患者或家属同意参与本研究。排除标准:(1)经饮水试验检查者分级属于5级且饮水时间超过5s以上者。(2)经咽功能、喉功能评估异常者，伴有咽喉功能感觉障碍者。(3)经反复唾液吞咽试验者，如果喉上下移动＜2cm(一个手指的大小距离)，伴有咽喉部感觉障碍者。(4)各种心脏疾患、严重的呼吸道疾患和咽喉、食管胃部炎症和溃疡疾病。将40例吞咽障碍患者按随机数字表法分为两组，一组为对照组，一组为观察组，每组20例。
1．2方法
两组患者均给予营养脑细胞治疗，由营养科统一配置营养均衡、无渣糊状食物;注食时间每次20～30min，根据患者不同情况制定个体化的饮食量，一般250～350mL/次。喂食前后均用温开水20mL冲洗胃管，喂食前抽取胃液判断胃潴留，潴留量＞100mL，相应减少喂食量100mL。由康复治疗师进行吞咽障碍治疗仪刺激及冰棒刺激等康复治疗2次/d，30min/次。
1．2．1对照组
采用长期留置胃管鼻饲，即将胃管由鼻腔插入胃内，妥善固定胃管于鼻部，每天4次根据患者的消化情况鼻饲流质。
1．2．2观察组
采用间歇性经口胃管置管鼻饲。制定吞咽障碍患者间歇性经口胃管置管的方法，建立效果评价体系。对参与本研究的护理人员进行相关内容的学习及培训。具体方法:(1)患者取仰卧位。(2)用纱布沾石蜡油包住胃管前端，充分利用胃管前端的自然弧形弯曲，以抛物线的手法，使胃管前端紧贴口咽后壁向后下推进。(3)当胃管通过咽部时嘱患者缓慢吞咽，使胃管顺利通过食管进入胃内。(4)动作必须轻、稳、敏捷，尽量一次成功，避免反复插入刺激咽喉部。(5)每天4次经口间歇胃管置管鼻饲，每次鼻饲糊状食物250～350mL，以患者有饱腹感为标准。(6)每次鼻饲结束后在患者呼气末拔除胃管，每3d更换1次胃管。
1．3观察指标
1．3．1采用洼田饮水试验对患者进行吞咽功能评定
患者取端坐位，饮下30mL温开水，观察所需时间及呛咳情况。1分:能顺利地1次将水饮下，无呛咳;2分:2次以上能不呛咳地将水饮下;3分:能一次咽下，但有呛咳;4分:分2次以上将水饮下，但有呛咳;5分:频繁呛咳，不能全部将水饮下。分别在患者入院24h内及住院30d进行洼田饮水试验，以观察患者吞咽障碍的功能改善情况。
1．3．2吞咽障碍程度疗效评定
根据患者洼田饮水情况进行疗效评定。评定标准为:(1)痊愈，吞咽困难消失，饮水试验评定Ⅰ级;(2)显效，吞咽困难明显改善，饮水试验评定提高2个级别;(3)好转，吞咽困难改善，饮水试验提高1个级别;(4)无效，吞咽困难改善不显著，饮水试验评定无变化。1．3．3诊断标准记录患者住院30d内吸入性肺炎发生情况。吸入性肺炎诊断标准:(1)既往无支气管疾病及肺病史;(2)脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咳痰、发热3d以上;(3)双肺干、湿啰音，体温＞37℃;(4)常规提示:白细胞＞11×109·L－1、中性粒细胞比例＞0.70;(5)肺CT或X线胸片提示双肺有散在不规则片状阴影，边缘模糊。
1．4统计学方法
采用SPSS13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者治疗前后吞咽功能评级比较
治疗前两组患者的吞咽障碍情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后观察组患者的吞咽障碍情况较对照组明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2两组患者治疗后吞咽功能疗效评定比较
观察组患者吞咽功能疗效较对照组明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
对于吞咽障碍患者，采用间歇性经口留置胃管鼻饲的方法，除了进食时间时插胃管鼻饲，其他时间不留置胃管，不但不影响患者的美观，同时也能保持患者鼻腔、口腔、咽部的卫生和舒适感，在患者心理上能使自我病重的感觉大大地减轻，从而增强患者主动康复的能力和疾病恢复的自信心。另外，间歇的进食更符合生理规律，利于康复和日常活动。对于医务人员来说，经口胃管管饲法的插管手法简单、安全，插管成功率高，插管时间大大缩短，从而提高了临床护理人员的工作效率，降低了劳动强度，值得在临床推广应用。
参考文献
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