李浩杨广珍(沈阳维康医院肾内科辽宁沈阳110021)
【摘要】目的探讨腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP)的致病菌，抗生素敏感性及转归。方法回顾分析32例PDAP的致病菌，药敏结果，抗生素疗效及转归。结果①32例PDAP透出液培养，19例培养阳性，阳性率59.38%，其中革兰氏阳性球菌10例（52.63%），革兰氏阴性杆菌6例（31.58%），真菌3例（15.79%）。最常见的病原菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和大肠杆菌。②PDAP中革兰氏阳性球菌抗生素敏感性为万古霉素100%，左氧氟沙星54.55%，头孢唑啉33.33%；革兰氏阴性杆菌抗生素敏感性为美罗培南100%，哌拉西林/他唑巴坦87.5%，头孢哌酮/舒巴坦75.00%，头孢他啶71.43%，庆大霉素57.14%。③革兰氏阳性球菌感染预后较好，真菌感染预后差。结论革兰氏阳性球菌仍是我院PDAP主要致病菌。革兰氏阳性球菌敏感抗生素为万古霉素，革兰氏阴性杆菌敏感抗生素为美罗培南及哌拉西林/他唑巴坦。真菌感染预后差，需及时拔除腹膜透析管。
【关键词】腹膜透析腹膜炎致病菌抗生素转归
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）32-0031-02
腹膜透析（PD）被日益广泛地应用于终末期肾病的治疗，具有简单、方便、能有效保护残余肾功能和相对价廉等优点，在“尿毒症一体化治疗”流程中被推荐为有残余肾功能尿毒症患者的优选治疗[1]。持续性非卧床腹膜透析（CAPD）对中分子或大分子毒素清除介于常规血液透析和高通量血液透析之间[2]。PDAP是其主要并发症，也是导致其失败的主要原因。本研究回顾性分析了32例PDAP的致病菌，抗生素敏感性及转归，为临床防治提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料：32例患者中男18例，女14例；年龄32～74（56±8）岁；透析时间2～89（37±33）个月。基础疾病：慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病10例，高血压肾病4例，药物性肾损害2例，不明原因4例。
1.2诊断标准按照2010年国际腹膜膜透析协会（ISPD）指南[3]，PDAP诊断标准为：（1）腹痛和（或）透出液浑浊，伴或不伴发热；（2）透出液中白细胞计数＞100×106/L（留腹至少2h以上）,中性粒细胞比例＞50%；（3）透出液培养有病原微生物生长。符合上述3项中的2项或以上可诊断为PDAP。
1.3透析方法：32例患者均植入Tenckhoff导管，体外连接装置使用双联双袋系统，采用CAPD。
1.4治疗方法对疑似及确诊患者，在留取患者标本后应立即开始抗感染治疗，经验性地使用覆盖革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的抗生素。临床常经验性应用头孢唑啉（或万古霉素）和庆大霉素（或头孢他啶），待细菌培养及药敏结果回报后，依照药物敏感性，调整抗生素治疗。
2结果
2.1致病菌32例PDAP透出液培养，19例培养阳性，阳性率59.38%，其中革兰氏阳性球菌10例（52.63%），革兰氏阴性杆菌6例(31.58%)，真菌3例（15.79%）。革兰氏阳性球菌构成比为：表皮葡萄球菌21.05%，金黄色葡萄球菌10.53%，人葡萄球菌5.26%，粪肠球菌5.26%，棒状杆菌5.26%，溶血链球菌5.26%；革兰氏阴性杆菌构成比为：大肠埃希菌10.53%，鲍曼不动杆菌5.26%，铜绿假单胞菌5.26%，聚团肠杆菌5.26%，克雷伯杆菌5.26%；真菌构成比为：近平滑念珠菌5.26%，白色念珠菌5.26%，光滑假丝酵母菌5.26%。
2.2致病菌的抗生素敏感性PDAP中革兰氏阳性球菌抗生素敏感率为万古霉素100%，左氧氟沙星54.55%，头孢曲松46.15%，庆大霉素37.5%，头孢唑啉33.33%，青霉素G14.29%；革兰氏阴性杆菌抗生素敏感性为美罗培南100%，哌拉西林/他唑巴坦87.5%，阿米卡星85.71%，头孢哌酮/舒巴坦75.00%，头孢他啶71.43%，左氧氟沙星66.67%，头孢吡肟60.00%，头孢呋辛60.00%，庆大霉素57.14%，头孢唑啉33.33%，氨苄西林28.57%。
2.3PDAP转归32例患者共4例死亡（死亡率12.5%），5例（15.63%）拔除腹膜透析管改为血液透析，23例（71.88%）治愈。在10例革兰氏阳性球菌感染患者中有1例死亡，9例治愈；6例革兰氏阴性杆菌感染患者中，有1例死亡，4例治愈，1例拔管改血透；3例真菌感染患者中，有1例死亡，2例拔管改血透。透出液培养阴性的13例患者中，1例死亡，10例治愈，2例拔管改血透。
3讨论
PDAP仍是腹膜透析最常见并发症，随着腹膜透析技术的改进，腹膜炎的发生率明显下降，但仍是导致患者退出腹膜透析或死亡的重要原因。
PDAP的感染途径包括常见的接触性污染、导管相关性、肠源性以及少见的血源性、女性生殖系统来源[4]。腹膜炎发病除致病微生物因素(细菌、真菌、结核等)外，亦与化学性（非生理性腹透液成分）因素等有关。另外，易感因素：老年，伴糖尿病，营养状况较差，便秘及腹泻，低血钾及药物等。
国内报道透出液培养阳性率为26.5～63.7%[5]。根据2010年ISPD的指南[3]，腹膜炎培养阳性率应在80%以上。本中心32例PDAP透出液培养，19例培养阳性，培养阳性率为59.38%，相对偏低，与患者院前使用抗生素，透出液标本留取方法及实验室培养技术等有关。本中心病原学培养结果显示，最主要致病菌为革兰氏阳性球菌，共10例，占总数52.63%，革兰氏阴性杆菌6例（31.58%），真菌3例（15.79%）。最常见的病原菌为表皮葡萄球菌（21.05%）、金黄色葡萄球菌（10.53%）和大肠杆菌（10.53%），与吴晶晶等[6]所报道PDAP的主要病原菌结果相近。
本资料中，革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、培养阴性腹膜炎的治愈率分别为90%、66.67%、76.92%，而真菌性腹膜炎预后差。此结果与既往报道革兰氏阳性菌患者预后好，真菌性腹膜炎预后最差相一致[7]。
一旦拟诊PDAP，应立即按PDAP诊治流程处置：留取透出液标本，并进行细胞计数分类，细菌涂片及微生物培养。腹腔冲洗，但一般不超过3次[8]。如果腹痛明显，可在腹透液中加入利多卡因对症治疗。透出液浑浊，应在透析结束时用肝素封管，必要时在腹透液中加入肝素（500U/L）防治纤维蛋白凝结而阻塞腹透管。初始经验性抗生素治疗，选择覆盖革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的广谱强效抗生素，通常选用一代头孢（头孢唑啉）或万古霉素+三代头孢（头孢哌酮/舒巴坦）或氨基糖甙类。美罗培南，哌拉西林/他唑巴坦，氨曲南等也做为可供选择的初始治疗抗生素。抗生素多采用腹腔内（IP）给药的方式，ISPD认为[3]腹腔给药可在局部达到较高药物浓度，较静脉给药更有优势。腹腔给药有2种方法，连续给药（每袋均加药）和间歇给药（每天或间隔数天腹透液中加药，以末袋加药最佳），间断给药时腹透液至少应留腹6h。可辅以静脉内（IV）或口服给药。一般在抗生素使用24h后病情得到控制，48-72h透析液可转清。3天后根据微生物培养结果，调整抗生素后续治疗方案，并足程使用抗生素，一般感染，疗程应达到2周，而复杂的感染则疗程应达到3周。根据2010年ISPD的指南[3]，对于正规治疗5天后，仍无改善，考虑难治性腹膜炎，应拔管。诊断为真菌性腹膜炎的患者，较难治疗，因此一经确诊应立即拔管，可减低死亡率。
参考文献
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[2]刘伏友，彭佑铭.腹膜透析[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：162.
[3]liPK,SzetoCC,pirainoB,etal.Peritonealdialysis-relatedinfectionrecommendation:2010update.peritDialInt,2010,30:393-423.
[4]袁伟杰，刘军.现代腹膜透析治疗学[M].北京:人民卫生出版社，2011：260-265.
[5]倪军,童盂立,崔杏成.72例次持续性非卧床腹透腹膜炎分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2007,8(4):217-219.
[6]吴晶晶,刘佳,张莉.腹膜透析相关性腹膜炎致病菌及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21（16）:3521-3523.
[7]朱伟平,崔彤霞,徐庆东,等.腹膜透析相关性腹膜炎的菌谱及其药敏分析[J].中国血液化,2011,10：357-359.
[8]陈香美.实用腹膜透析操作教程[M].北京：人民军医出版社，2013：97-98.