黄丽萍潘天伟潘润德（广西脑科医院广西柳州545005）
【摘要】从《精神卫生法》等相关法律法规和伦理学的角度，探讨精神科知情同意书不可或缺的内容，建议制定全国统一的精神科知情同意书，以便于更有效的医患沟通，减少医疗纠纷的发生。
【关键词】精神科知情同意书法律法规伦理学
医疗知情同意书是指医务人员在医疗活动过程中对患者履行充分的告知义务后，由患者签署的表示自愿接受医务人员对其采取某项诊疗或护理措施的文件证明[1-2]。医疗知情同意书作为医疗法律文书，包括各种手术、特殊检查或特殊治疗知情同意书和病危病重通知书、拒绝或放弃医学检查告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书、自动出院或转院告知书、劝阻住院患者外出告知书、尸体解剖告知书等等。1982年我国开始试行医疗知情同意书，对我国的医疗发展起到了很大的作用。经过多年的实践和完善，至今仍存在各种各样的不足[3-5]。精神科知情同意书除了共性的不足之外，还由于精神病人的特殊性和《精神卫生法》的即将实施，造成了精神科知情同意书内容上的复杂性。为了完善精神科知情同意书的内容，我们分别从法律法规和伦理学层面进行探讨。
1精神科知情同意书的法律法规问题
1.1民法通则《民法通则》规定：不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力的人，无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由配偶、父母、成年子女、其他近亲属担任监护人。在这里，基本前提是已经认定了是“精神病人”，然后是监护人次序。但是，在精神科临床工作中，一些在确诊之前，只能是“疑似病人”，这时候的知情同意书是由“疑似病人”签署还是由其监护人签署？其监护人一定会保障精神病人的利益吗？因此，精神科知情同意书必须要规避《民法通则》漏洞的医疗风险：在知情同意书中，要明确签署人与“病人”的法律关系；要提供真实全面的病史为前提；要保证签署人与“病人”利益一致。
1.2侵权责任法《中华人民共和国侵权责任法》规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。……特殊治疗的……应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这里，主要是强调了医方的责任和义务，对患方的责任和义务以及对患方对知情同意权放弃的情形，则没有作明确规定。医方在实施医疗行为前充分履行了告知义务，但由于医学的高度专业性和复杂性，患方无法对自身的医疗行为能准确认知，难以取舍和选择，难以真实作出同意与否的决定，特别是在精神科知识普及率不高的情况下，医患沟通更显困难，因此，精神科知情同意书从内容上要包括：监护人对精神病诊断意见的认同；对治疗的认同（包括治疗经济负担、药物的毒副作用）；对精神科意外情况（如自伤、伤人、毁物、出走）的责任界定。
1.3医疗事故处理条例《医疗事故处理条例》规定：患者有权复印……；医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。这里，主体是“患者”，当“患者”的利益关系人（特别是与“患者”的利益不一致的关系人）要求复印时如何处理？如何避免对患者产生不利后果？因此，精神科知情同意书从内容上要包括：医患双方有责任共同保护患者的生命权、健康权、隐私保护权；保护患者的经济利益不受侵害。
1.4精神卫生法《精神卫生法》规定：（对已发生自伤的精神病人），经负有监护职责的近亲属同意，医疗机构可以对患者实施住院治疗；负有监护职责的近亲属不同意的，医疗机构不得实施住院治疗。（对已发生危害他人安全的），患者或者其负有监护职责的近亲属不同意对患者实施住院治疗，经复诊、鉴定仍需要住院治疗的，负有监护职责的近亲属应当同意对患者实施住院治疗。在实践中，一些负有监护职责的近亲属并没有尽职尽责，另一些人又代替了近亲属“行使权利”。为了规避《精神卫生法》的医疗风险，精神科知情同意书从内容上要签署负有监护职责的近亲属的医疗授权书。
2精神科知情同意书的伦理学问题
伦理学是与道德、习俗相联系的行为规范。在医学伦理学中有三个最基本的伦理学原则：病人利益第一、尊重病人、公正。但是，医疗行为难免会给病人带来有害的后果，即使这些有害的后果不是直接的和有意的。
2.1患方放弃治疗问题精神疾病的诊断是很多人不愿意接受的，精神病药物治疗是有很大的的毒副作用的，精神病人是需要长期服药，有一定的经济负担的，当由于病人或者家属的原因（如经济、习俗、家庭原因）放弃治疗时，在精神科知情同意书中要明确告知病人和家属伦理学的担责问题。
2.2患方知情同意书的过度使用患者的生命健康权应高于患者的一切权利，知情同意权应服从于生命健康权，急危患者家属出于其它因素拒签知情同意书，医务人员从保护患者生命健康权出发抢救生命而不是保护知情同意权，因此，在精神科知情同意书中要明确告知病人和家属，患者的生命健康权应高于其他一切权利。
2.3伦理学与医疗风险矛盾问题一方面是伦理道德的约束，另一方面是医疗行为的高风险，如何取舍，与一个人的价值取向有关。目前，还缺乏可操作的医疗免责条款，建立可操作的医疗免责条款将有利于医疗事业的发展。当医生过多考虑医疗风险的时候，将会导致医疗行为的倒退。
2.4强制性治疗和强制约束对精神病人的强制性治疗，《精神卫生法》已经有规定，但可操作性不强。对精神病人的强制约束，在精神科知情同意书中要告知病人和家属强制约束的保护意义和条件。
3精神科知情同意书内容的建议
3.1制定统一的精神科知情同意书建议由协会组织、精神科专家起草，广泛征求意见，制定全国统一的精神科知情同意书。现行的知情同意书主要是各医疗机构自己的经验总结，过度强调各种意外和风险，缺乏规避风险措施，有推卸责任的嫌疑，降低了患方对医方的信任，成为医疗纠纷的导火索。如果制定了全国统一的精神科知情同意书，将会更具有社会行为的广泛性和医患双方的可接受性。将全国统一的精神科知情同意书作为临床路径的内容，将更有利于规范医疗行为。
3.2精神科知情同意书的起草原则精神科知情同意书要以保护患者的生命权、健康权、隐私保护权、知情权，遵守法律法规为原则。一方面，要充分保护病人的各种权利，另一方面，要在法律法规的框架下，将有可能发生的医疗风险和降低风险的措施告知患方，建立可操作的医疗免责条款。
签署知情同意书是医疗行为的重要环节，精神科知情同意书有其复杂性，既要从法律法规和伦理学的角度对其内容加以完善，也要从社会、心理的角度和人文的角度加以考量，以有利于医疗事业的发展。
参考文献
[1]DavidWeisstub.ResearchOnhumansubject—Ethics，LawandSocialPolicy[M].Pergamon，1998：175.
[2]唐冲，张春丽.解读新版医疗知情同意书[J].中国卫生事业管理，2010，(9)：646.
[3]陈敏，谢俊强，1080份知情同意书填写缺陷分析.现代医院，2012,12卷（6），119.
[4]雍娟.426份知情同意书缺陷分析.中国病案，2011，12（2），13.
[5]刘荣霞.病案中知情同意书的缺陷分析与对策.中国病案，2011，12（10），22.