冯泽平柳新春江添李涛（湖南省长沙市第三医院超声科湖南长沙410005）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)34-0009-03
【摘要】通过探讨四维彩超显示胎儿房间隔与卵圆孔大小及卵圆孔瓣活动和卵圆孔血流动力学状态，并检测胎儿卵圆孔和血流动力学的方法和标准切面，比较不同孕周段之间卵圆孔大小及卵圆孔正常血流动力学状态有无差别，且分析其大小和血流动力学状态与孕周之间的关系，得出结论：四维彩超下能清晰显示胎儿房间隔和卵圆孔与卵圆孔瓣运动，卵圆孔大小随孕周增加而增大，其测值可作为超声评价胎儿心脏发育的一项指标。彩色多普勒可检测到卵圆孔血流的方向、流速与血流频谱图，并估算两心房之间的压差值。
【关键词】四维彩超超声胎儿卵圆孔血流动力学
胎儿卵圆孔是胎儿时期一个重要的血流通道，四维彩超对胎儿时期卵圆孔大小的测定与卵圆孔瓣活动状态，血流通过速度都能清晰显示并能检测其血流动力学状态等。国内文献报道较少。本文旨在探讨超声检测胎儿卵圆孔大小与血流动力学状态及测量方法与标准切面并分析其大小和血流速度与孕周的关系，为胎儿超声心动图检查提供正常参考值。
1资料与方法
1.1对象2007年8月至2009年2月，在我院进行产前检查并分娩的孕妇中，随机选取200例妊娠20—40周，超声检查未发现心脏及其他系统结构畸形的胎儿。新生儿检查随访未见明显异常。
1.2方法采用GEVoluson730Expert型高档全数字化四维彩色多普勒超声成像仪，应用频率为3.5—5.0MHz的凸阵容积探头。选择产科条件打开胎儿心动图检查模式。超声检查时，首先对胎儿进行常规测量，双顶径，头围，腹围和股骨长，合适胎儿孕周，然后顺序跟踪法检查胎儿结构，以除外胎儿异常。
胎儿超声心动图检查采用六个切面（四腔心切面、三血管切面及左右室流出道切面，主动脉弓及主动脉导管弓切面），连续扫查，以除外胎儿心脏畸形。然后取胎儿四腔心标准切面及两房心切面上显示房间隔的原发隔与继发隔及卵圆孔和卵圆孔瓣清晰，且开放最大时测量卵圆孔大小，并应用彩色多普勒显示卵圆孔血流方向，使用脉冲多普勒取样容积置于左房侧，取样角度≤30°，检测卵圆孔血流速度和血流频谱图。以上数据均连续三次测量取平均值，并做好记录。
1.3统计分析所有数据均以均数±标准差表示，均数表采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1正常胎儿心脏于四腔心切面清晰显示“十字交叉”左右心房之间为房间隔，呈线样中等回声，超声表现卵圆孔为房间隔中央部线状回声连续性中断处无回声；卵圆孔瓣位于左房侧，附着于房间隔原发隔一端开口于心房顶部，回声纤细，随心动周期在左房内摆动。彩色多普勒显示卵圆孔血流单方向从右至左分流。
2.2200例20—40周胎儿卵圆孔大小正常值见表1，从表中数据可以看出，随着胎儿孕周的增加，卵圆孔逐渐变大，各组间卵圆孔大小均有统计学差异。
2.3200例20—40周胎儿卵圆孔血流速度与两心房之间压差正常值见表2，从表中数据可以看出，随着胎儿孕周的增加，卵圆孔血流速度（PSV）和两心房之间压力差（PG）逐渐增大（估测PG=4V2）。各组间卵圆孔血流速度与两心房之间的压差大小均有统计学差异。
3讨论
胎儿卵圆孔的形成是在胚胎5周末在原发隔右侧再长出一隔膜，称继发隔或第二房间隔，此隔渐向心内膜垫生长，当下缘与心内膜垫接触时，留有一卵圆孔形的孔称卵圆孔[1]。卵圆孔比原发隔上的继发孔稍低，原发隔很薄，上部贴于左心房的顶部的部分逐渐消失，其余部分在继发隔的左侧盖于卵圆孔，称卵圆孔瓣，此瓣为一活瓣，在每个心动周期均可随血流冲击产生摆动。
四维彩超能实时地对胎儿卵圆孔及卵圆孔瓣清晰显示和辨认，表现为房间隔连续中断，两断端之间回声稍强，中断处为卵圆孔长轴像，卵圆孔瓣附着在一端的原发隔上，位于左房内，心动周期均可随血流产生运动。在本研究200例胎儿中常用最佳测量卵圆孔大小的超声心动图切面是：胎儿四腔心切面，两房心切面及心底短轴切面。在胎儿四腔心切面上更清晰更容易更准确地显示，卵圆孔大小长轴像及卵圆孔大小测量，值得注意的是，显示标准四腔心切面后，还应注意卵圆孔瓣的显示清晰且开放最大时来测量卵圆孔大小，可重复性测量，误差小。本研究结果较张丽娜等[2]报道的卵圆孔大小的测值偏大，笔者认为可能与使用超声诊断仪器与条件，操作者的经验与手法，心脏切面标准与测量上有所不同有关。所有测量方法的准确及切面标准的选择是很重要的。
四维彩超能对胎儿时期卵圆孔血流动力学状态及循环特点清晰显示，并能检测卵圆孔血流方向、血流速度及血流频谱图，还能估测两心房之间的压力阶差。研究证明，超声表现卵圆孔血流方向从右心房经卵圆孔单向分流到左心房，卵圆孔瓣阻止其返流。如果有双向分流有可能存在卵圆孔瓣发育较小或缺如或卵圆孔过大等异常，要细致观察这些结构变化，与董凤群研究结果相似[3]，卵圆孔血流流速与血流频谱图在足月妊娠期卵圆孔血流流速一般不超过30cm/s，在心动图周期中卵圆孔血流频谱图为收缩晚期与舒张期的血流频谱图，一般有2—3个高低不等的小峰，不同于下腔静脉及静脉导管血流频谱图。
根据卵圆孔血流流速可估测卵圆孔两心房之间的压差大小，笔者认为检测卵圆孔血流动力学指标的变化是随孕周的增大而增大，也能证明胎儿心脏的发育随孕周增大而心脏体积由小到大，心肌重量由轻到重，心脏组织结构、生化特征自主神经分布和心功能机械与舒缩能力不断随孕周的增大而增大增强的。从而是判断宫内胎儿心脏发育及其它脏器发育的一项指标。
综上所述：四维彩超对不同孕周测量卵圆孔大小和检测卵圆孔血流动力学有无异常，对研究胎儿时期卵圆孔和卵圆孔瓣发育有无异常，有无中央型房缺，及心内膜垫畸形及对迟缓胎儿发育的卵圆孔大小与左心发育不良综合征均具有重要意义，同时为胎儿超声心动图检查卵圆孔大小及卵圆孔血流动力学提供正常参考值，具有临床价值。
参考文献
[1]刘延玲等主编.临床超声心动图学.科学出版社,2001,7：199—225.
[2]张丽娜,廖平川,裴秋艳,等.超声探测正常孕20—40周胎儿卵圆孔的初步研究.中国超声医学杂志，2008,24（5）：457—458.
[3]董凤群,贺新建,刘素然,等.心脏三阶段诊断在超声系统诊断胎儿心脏疾病中的应用.中国超声医学杂志,2008,24（7）：647—650.