云南省第二人民医院650021
摘要：目的对临床工作中提高护理书写质量的对策分析和探讨。方法：选取2014年6月-2015年6月我院的300份病历，分为对照组和试验组，每组各150份，其中对照组应用一般书写方法，试验组应用改进书写方法，比较两组患者的书写评分、患者满意度、不良事件发生情况。结果：对照组的书写评分、患者满意度、不良事件发生情况均低于试验组，差异显著。结论：临床中提高护理书写质量有助于治疗工作的顺利进行，令患者更满意。
关键词：临床工作；护理书写质量；对策
护理文书作为患者的重要相关病情信息，是医院的存档资料，给医疗、管理、护理和科研带来了方便。也是患者住院费用结算的凭证和作为医疗纠纷中的法律证据。近年来，护理书写质量的提高以及为医疗安全提供保证是护理工作中急需关注的方面。我院现对护理书写进行改进，以下是详细报道。
1资料和方法
1.1一般资料
选取2014年6月-2015年6月我院的300份病历，分为对照组和试验组，每组各150份，对照组，男性74例，女性76例；平均年龄46.89±9.02岁；其中慢性关节病病历40份，胆石症病历17份，肿瘤病历21份，淋症病历23份，脑卒中及后遗症病历49份；平均住院天数21.02±7.20天。试验组男性75例，女性75例；平均年龄47.33±8.29岁；其中慢性关节病病历35份，胆石症病历18份，肿瘤病历23份，淋症病历24份，脑卒中及后遗症病历50份；平均住院天数21.11±9.22天。两组在性别、年龄、住院天数等方面的差异无统计学意义。
1.2方法
对照组采用一般书写方法[1]，试验组应用改进书写方法，以下是具体步骤。
1.2.1加强护士整体素质
护理书写质量的高低与护士的整体素质密切相关[2]。就我院护士的整体素质进行一段时间的培训并在培训结束后进行考核。制定护理人才培养计划，定期选送优秀护士到上级医院单位进修学习或参加护士培训班，提高各种水平；鼓励护士考取自己满意的学历，进行继续教育学习和考取大专或本科学历等。以各种方法提高护士的专业技术和专业理论水平，使护士整体素质得到提升，从而加强护士护理书写能力。
1.2.2进行培训
定期组织护理书写培训以使护士护理书写水平得到提高，要求护士学习卫生部颁布的病历书写基本规范（试行），加深护士对护理书写规范的理解和认识。刚刚取得护士资格的护士在上岗前进行全面、规范化的培训，举办相关护理书写中存在的问题及解决方案的讲座，正式上岗后由专人带教，带教人员对其书写的护理文书进行正确评价和指导，指出不足之处，提高新护士护理书写水平。
1.2.3严格控制护理书写质量
护士对自己书写的护理文书质量把关，在患者出院后，由负责人质量把关并签字；若患者死亡，其病历或存在医疗纠纷隐患的病例必须由护士长亲自质量把关签字。医院每月对患者的病历进行不定期抽查，每科室抽取4份，成立护理书写质量检查组，由其成员进行检查，依据护理文书检查标准进行评判，若优秀则奖励，若不合格则处罚，责任具体落实到个人，抽查结果公布于例会上，以使全院护士共同进步。护士长对各科室进行检查，找出存在的问题，具体将问题追踪到个人，进行分析、讨论，得出护理书写质量改进的具体方案，评价其具体效果，使护理书写整体水平得到提高。
1.2.4举办护理文书评优与展览
为了调动护士书写积极性，提高护理书写水平，医院每年进行护理文书书写质量比赛。对护理书写优秀的人员进行表扬，设置奖项，颁发奖品，从而促进护士进行书写练习。护理部每月对优秀护理文书进行展览，组织全院护士参观学习，提高护理书写的整体水平。
1.3统计学方法
数据采用SPSS17.0软件进行分析，计数资料进行X2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验。差异具有统计学意义（P<0.05）。
2结果
2.1两组书写分数、患者满意程度、不良护理情况比较
试验组的书写分数、患者满意程度、不良护理情况均优于对照组，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
护理文件书写质量的好坏影响着医院护理工作的进行[3]，是对医院工作者的文字书写基本功、工作态度和专业素质等方面综合素质的真实反映，同时也是医院整体护理质量的写照。护士要写好护理文书[4]，这就要求具有良好的护理理论知识、沟通能力、文学写作水平、责任心以及法律意识。
试验组的书写分数、患者满意程度、不良护理情况均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。在临床工作中，提高护理书写水平一般需要护士具有较高的综合素质，培养对自己书写的文书负责任的正确态度；同时增加医护人员对病情和治疗护理方案的了解和沟通，正确核对医护记录，保证书写正确。在临床护理工作中，要有充足的护理人才，护士才能从大量的工作中腾出时间，与医师等进行查房，近距离接触患者，与患者进行沟通交流了解患者具体情况，客观、正确地做好护理记录。
综上所述，临床工作中，提高护理书写质量能够提高护理质量，使患者满意，值得临床上进一步应用。
参考文献：
[1]杜爱琴.中医整体护理病历书写存在问题及对策[J].内蒙古中医药，2012，31（11）：168-169.
[2]邹建，罗比可.综合医院中医护理文件书写质量分析与对策[J].齐鲁护理杂志，2011，17（3）：99-100.
[3]江容.护理记录中潜在的法律问题解析及对策[J].家庭医药，医药论坛，2012，4：296-297.
[4]范景芳，张静，武美岩.护理文件书写质量现状及干预对策研究[J].护理实践与研究，2010，7（4）：10-12.