黎胜伟（广西北流市人民医院广西北流537400）
【中图分类号】R657.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)16-0042-02
【摘要】目的探讨急性重症胰腺炎的外科治疗方法。方法回顾性分析26例急性重症胰腺炎患者的临床资料。结果非手术治疗8例，死亡1例（12.5%），手术治疗18例，死亡3例（16.7%），总病死率为15.4%(4/26)。结论急性重症胰腺炎的治疗应根据患者的具体情况实行个体化治疗，严格掌握手术适应证、手术时机及方法是减少并发症和降低病死率的关键。
【关键词】急性重症胰腺炎外科治疗
急性重症胰腺炎（AcuteSeverePancereatitis,ASP）是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎，由于其起病急骤，病性发展迅速且复杂多变，临床救治难度大，死亡率高，因而成为近年来外科治疗的难点。我院自2002年1月-2010年12月外科治疗26例，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组26例均符合1997年全国胰腺炎外科学术会议关于重症胰腺炎诊断标准[1]。男19例，女7例，年龄23～66岁，平均41.5岁。发病时间：6h～4d，平均2.2d。所有患者均经临床表现、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT和/或手术探查证实ASP。发病原因：胆道疾病7例、饮酒6例、暴食8例、高脂血症4例，原因不明1例。所有患者均有不程度的剧烈上腹痛、恶心、呕吐、体温升高（38℃以上）、腹胀、腹膜炎体征，并伴有明显黄疸、胸水、腹水、呼吸急促及休克等症状。
1.2治疗采用非手术治疗和手术治疗，非手术治疗8例（30.8%），采用综合治疗，主要措施：①禁食、持续胃肠减压；②积极抗休克，纠正水、电解质及酸碱平衡失调；③联合应用抗生素；④抵制胰腺分泌：包括生长抑素、制酸药物、5-Fu等；⑤营养支持，主要是胃肠外的营养支持，如输入脂肪乳剂、氨基酸；⑥监测输液，保护器官功能；⑦促进肠道功能恢复；⑧血液净化。手术治疗18例（69.2%），其中急性期（1周内）手术5例，其中胆源性胰腺炎患者4例，采用切除胆囊，胆总管切开取石，T管引流，胰腺包膜松解，坏死组织清除，胰周多管引流；非胆源性胰腺炎患者1例，则采用胆囊造瘘，松解胰腺包膜，清除坏死组织，胰周多管引流。择期手术（2周后）13例：其中胆源性胰腺炎12例，行胆囊切除，胆总管切开取石、T管引流，清除坏死组织，腹腔引流；非胆源性胰腺炎1例，行胆囊切除，清除坏死组织，腹腔脓肿引流术。后期假性胰腺肿1例，行囊肿肠吻合内引流术。
2结果
本组26例治愈22例（84.6%），死亡4例，病死率为15.4%（4/26），死亡原因为感染性休克、多器官功能衰竭。其中非手术治疗8例，死亡1例（12.5%），手术治疗18例，死亡3例（16.7%）。
3讨论
3.1诊断急性重症胰腺炎是一种病因复杂、病情凶险的急腹症，国外报道其病死率高达40%，国内报道约20%[2]。本组为15.4%，与文献报告[3]基本一致。由于急性胰腺炎的临床表现差别很大，其治疗选择和预后都不同，故在选择治疗方案前，能早期判断其严重程度十分重要。我们体会，对急性重症胰腺炎的诊断，除血、尿淀粉酶测定外，更重要的是彩色B超及CT检查。一些学者认为以下表现有助于ASP的早期诊断[4，5]:胰腺不同程度的肿大，胰腺边界不清，密度不均，或低密度的坏死灶。判断胰腺坏死直接的征象是胰腺暗区缺乏血流或血流严重减少；胰周可见不同程度的积液，甚至形成脓肿。本组病例B超及CT检查均提示胰腺水肿、坏死、胰腺周围渗出、腹水等改变。
3.2非手术治疗急性重症胰腺炎患者早期应以非手术治疗为主，手术治疗为辅。可根据病情不同，采用个体化治疗方案，有针对性的治疗，有效预防并发症的发生是治疗成功的关键[6]。研究认为，ASP早期的主要病理变化是胰腺水肿、微循环障碍、出血和坏死、全身炎症反应综合征（SIRS）等[7]。此阶段改善微循环灌注、稳定全身血流动力学，保持内环境稳定，提高机体的应激能力是保证非手术治疗成功的关键[8]。故目前多主张ASP的治疗是急性期内先行非手术治疗，待坏死组织发生感染和包裹后再行手术引流。因为急性期手术并不能阻止急性胰腺炎的病理发展，却加重机体应激反应，导致炎症反应而加重病情恶化。大量临床资料表明，后期手术可明显提高患者生存率，并缩短疗程[9]。然而，过度强调非手术治疗，也会延误手术时机，将会使患者并发症发生率及病死率增高。因此，我们既要重视早期恰当的非手术治疗，也要合理地把握手术指征，选择手术时机及手术方法，做到不同病例的个体化治疗。本组7例经非手术疗法治愈。我们体会，非手术治疗应贯穿于整个病程，术前的基础治疗，不仅能缓解症状，而且也为下一步手术治疗创造条件；术后的基础治疗则可阻止各种炎症反应，避免并发症。故行非手术治疗应特别注意以下几点：①要常规禁食，胃肠减压，应用H2受体拮抗剂，同时还应用5-Fu抑制胰酶合成，应用奥曲肽抑制胰酶分泌；②早期液体复苏对ASP的预后具有重要作用。由于ASP早期死亡的主要原因是休克、肾衰竭及ARDS等并发症，选用平衡盐液或等渗盐水大量、快速输入，亦可输入适量胶体液。同时应注意输液的监测及器官功能的保护。对尿少难以纠正、血钾深度高、全身炎症反应严重者应予以血液净化。③选用能通过血胰屏障的广谱抗生素。④加强营养支持。同时在非手术治疗中出现下列情形者应适时选择手术治疗：①胆源性ASP胆道梗阻未解除，有化脓性胆管炎征象或合并肝脓肿者；②有胰周感染或腹腔大量积液，腹胀明显者；③暴发性胰腺炎；④后期并发症出现，如胰腺囊肿、消化道出血，肠瘘、肠梗阻等；⑤血、尿淀粉酶持续性升高，说明oddi括约肌结石嵌顿或炎症水肿不能消退，需要手术解除；⑥腹部体征经保守治疗不见好转，甚至恶化，出现进行性或持续性肠麻痹；⑦动态CT胰腺进行性肿大并坏死，CT上出现“气泡征”；或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，均可判为坏死感染[10]。
3.3手术治疗手术治疗的主要目的是清除坏死组织，小网膜囊及腹膜后减压引流，建立有效的胰周灌洗引流系统。目前的观点认为单纯的手术治疗，切除局部胰腺，甚至全胰切除均不能解决ASP的高并发症和高病死率的问题。ASP应尽量避免早期手术治疗[11]。其原因由于早期手术容易诱发创伤和急性应激反应，可加重局部和全身炎症反应综合症，且容易诱发感染，而ASP一旦感染，其并发症的发率和死亡率明显增高[12]。文献指出[13]早期对ASP诊断不明确不能除外其他急腹症者，重症急性胆源胰腺炎出现胆道梗阻者，而又不具备ERCP-EST技术时，暴发性胰腺炎其胰腺坏死有疑感染者，并发腹内高压和腹腔空间隔综合征者均应早期手术治疗。晚期对于胰腺假性囊肿、胰腺和腹膜后脓肿、消化道瘘是手术适应证。手术时机最好在发病后2～3周。有报道[14]第3周坏死组织和正常组织的界限已经分清，有利于清创，减少出血。手术方式要求简单和有效，常用坏死组织清除术和引流术等。本组手术治疗18例，其中急性期内手术5例，择期手术13例，结果治愈15例，死亡3例，治愈率达83.3%。
总之，对急性重症胰腺炎的治疗，应根据病情、病因采用以非手术治疗、手术治疗为主的综合治疗方法。
参考文献
[1]中华医学会科学分会胰腺学组·急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志，1997，35（12）：773-775.
[2]冯超，汤恢焕，陈子华，等.217例重症急性胰腺炎的治疗[J].中国普通外科杂志，2005，14（5）：334-336.
[3]宿砚明，张宗明，蒋艺，等.重症急性胰腺炎的治疗选择和预后分析[J].中国全科医学，2009，12（3B）：491-492.
[4]王中秋，李维勤，黎介寿.重症胰腺炎CT评价与动态观察[J].中国实用外科杂志，2003，23（9）：566-568.
[5]时书库，林勇，宋修爱.急性重症胰腺炎的手术治疗（附93例报告）[J].中国现代普通外科进展，2007，10（5）：448-449.
[6]宋兴茂.32例重症急性胰腺炎的外科治疗体会[J].中国实用医药，2009，4（16）：107-108.
[7]刘胜雄，杜立学.重症急性胰腺炎的治疗动态[J].中国普通外科杂志，2001，10（4）：359-361.
[8]李介秋，张开诚，吕新生.低分子量肝素治疗重症急性胰腺炎[J].中国普通外科杂志，2001，10（4）：296-298.
[9]李德宁.重症急性胰腺炎手术指征及疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志，2005，12（5）：449-450.
[10]邵锦全，程延东.重症急性胰腺炎56例治疗经验[J].肝胆胰外科杂志，2009，21（3）：235-236.
[11]黄少文，陈宏.46例重症急性胰腺炎的外科治疗体会[J].海南医学，2008，19（4）：104-105.
[12]欧阳中文，彭江涛.49例急性重症胰腺炎的治疗分析[J].河南外科学杂志，2009，15（2）：26-27.
[13]于华龙.重症急性性胰腺炎24例外科治疗分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（31）：7737-7738.
[14]吴有连，董鑫，黄昌拼，等.重症急性胰腺炎死亡相关因素分析[J].中华普通外科杂志，2005，20（11）：686-688.