(柳州市柳铁中心医院广西柳州545000)
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)24-0134-02
【摘要】肿瘤患者在接受化疗、胃肠外营养、输血或血制品、标本采集等治疗时，需反复进行静脉穿刺，外周静脉易出现静脉炎，如输注不慎化疗药物外漏导致局部组织坏死。行深静脉穿刺置管术，能有效地避免了外周静脉的损伤，减轻患者的痛苦；也减轻了护士的工作强度。
【关键词】深静脉置管护理措施
深静脉置管作为一项护理新技术正日益广泛地应用于临床护理工作中。常采取锁骨下静脉穿刺置管、PICC置管、颈静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管方式。临床常用于肿瘤病人的化疗、胃肠外营养、输血或血制品、血流动力学监测、危重病救治、标本采集、家庭病床等。肿瘤患者化疗，通常化4-6个疗程，需长期输液，反复静脉穿刺，易出现静脉炎，静脉萎缩、变细、变脆、弹性下降。如输注过程不慎可使化疗药物外漏导致局部组织坏死。行深静脉穿刺置管术，深静脉管径较粗，血流速度快，刺激性药物迅速被稀释，明显减少静脉炎的发生。缝线皮肤固定后导管不易脱出，也有利于危重病人抢救用药，提高护理质量,减轻反复静脉穿刺给病人造成的痛苦,也减轻了护士的工作量。2007年10月至2008年10月，我科共进行53例深静脉置管病人的护理，现将有关护理措施报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组53例，采取锁骨下静脉穿刺置管40例，PICC置管11例，颈静脉穿刺置管1例，股静脉穿刺置管1例。男性33例，女20例，年龄35-82岁，平均年龄为60.7岁。其中肺癌19例，乳腺癌12例，肠癌5例，鼻咽癌4例，食管癌3例，肝癌2例，脑瘤2例，胃癌2例，其他癌4例。置管时间最长138天，最短2天，平均32.6天。
1.2穿刺部位的选择
临床常做锁骨下静脉穿刺置管，其次为PICC置管，第三为颈静脉穿刺置管，第四为股静脉穿刺置管。临床发现,经锁骨下中心静脉穿刺血栓症发生率最低。经股静脉穿刺置管者感染率较高。
1.3物品准备BD公司生产的留置针1套,输液管1套,静滴液体。导管类型为双腔中心静脉导管，管腔分隔,能满足不同成分液体同时输注,避免了因药物的配伍禁忌而导致的药物沉淀堵塞导管。
1.4操作方法
目前深静脉置管术中除PICC置管外全由麻醉科医生完成，在此简单叙述PICC置管的过程：操作前评估病人，告知置管的目的、意义、配合要点、价格、维护要点，然后确定静脉和插管穿刺点.测量置入导管的长度，方法为：穿刺点至同侧胸锁关节的长度加2-3cm.进行皮肤消毒，在离穿刺点12cm处扎止血带，铺巾，局部浸润麻醉。在静脉上方直接穿刺，成功后松开止血带，压迫血管上方止血，撤出插管器针栓，留下塑料套管，缓慢导入导管，达到预定长度后，妥善固定导管。穿刺口局部加压包扎止血。最后在x光下确认导管前端的位置。
2观察与护理措施
2.1做好患者健康教育
置管前护士应将静脉置管应用的目的、意义、配合要点、价格及维护要点告诉患者及其家属,让其了解有关置管的常规知识、常见的并发症及预防方法,避免导管脱落,置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止游泳，沐浴时保护好局部，避免局部进水等。以便医患双方相互配合,预防感染、堵管、液体渗漏等并发症的发生。
2.2观察局部反应
静脉留置置管期间,每天观察穿刺口有无红、肿、热、痛、渗血、渗液等现象,及时发现并发症的早期症状。一旦发生局部并发症,及时报告医生，遵医瞩及时给予相应处理,减轻患者的痛苦。
2.3置管期间护理
置管期间,导管应每周进行维护2次，用碘酒、酒精消毒置管口及周围皮肤,更换透明贴膜，贴膜完全密封穿刺点。每周更换肝素帽1次。［1］连续输液者,对静脉输液管道，24h更换［2］。输液过程中,注意导管的通畅情况，密切观察滴速,以防输液速度过快造成循环负荷过重或药物不良反应。加压快速输液、输血须严防液体滴空。
2.4及时彻底冲管
输注高渗或黏稠度较大的液体,如20%甘露醇、脂肪乳、人血白蛋白、血液等，或在输注化疗药物，要用生理盐水前后冲管;从导管抽血后立即用生理盐水彻底冲管。输注胃肠外营养液时,因其浓度高、输注时间长，极易引起导管堵塞,故输注前后要脉冲式推注生理盐水20mL,使冲管液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁,减少营养液在导管内的残留,防止其黏附管壁发生堵管。冲管时若遇有阻力,切勿加压冲洗,以免将血栓推入血管，血栓形成，在医生的指导下用尿激酶溶栓。
2.5防止血液反流
认真做好病人的健康宣教工作,告知封管后避免剧烈活动及局部受压;及时处理病人脑压增高、频繁呕吐、咳嗽、呃逆等;测中心静脉压时间不要太长,测压后及时开通输液通道;保持输液滴速>50gtt/min。PICC置管侧避免负重。PICC管腔相对较细长,为避免导管堵塞,长时间输注胃肠外营养液及静脉注射化疗药，最好使用输液泵输液或推注;提前做好配液工作,防止关闭输液流速时间过长。
2.6正确进行封管
合理选择封管液并正确封管，一般疾病病人、血小板减少症、血友病、白细胞减少症的病人以及对肝素过敏病人，单用生理盐水封管;特殊疾病,如高血黏度者、休克、病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤等,使用肝素盐水比生理盐水封管效果好。输液完毕后,,采用肝素盐水进行正压封管,最好使用10mL注射器，封管液推注宜缓慢,边推边退出针头,使封管液充满整个导管腔。
3展望
通过研究，统一肝素封管液的量、浓度、时间、次数的标准，以及能达到最佳疏通栓塞的尿激酶浓度和量，指导护士的临床工作。应用深静脉导管明显提高了需长期静脉给药的肿瘤患者治疗的安全有效性和生活质量[3]。给肿瘤患者带来福音。参考文献
[1]王丽，张晓华.深静脉置管术在肺癌胸腔积液引流中应用.实用肿瘤学杂志，2001.15（3）:221-222.
[2]杨小艳，武礼琴，杜丽.深静脉置管相关护理.农垦医学，2003，25（5）:381-382.
[3]郝静，孙丽美，丁娥.晚期肿瘤患者锁骨下静脉穿刺置管术后并发症分析［J］.山东大学学报（医学版），2002，40（6）.