广安市广安区万盛社区卫生服务中心四川广安638000
摘要:目的研究社区康复与二级预防对重点人群病情转归和并发症的发生及其预后的影响。方法采用病例对照研究方法，分析社区康复与二级预防对重点人群住院发生率、再住院率、猝死风险、全因死亡率有统计关联的独立因素及预后的影响。结果重点人群通过综合干预措施住院发生率明显低于对照组（2.1%比18.2%，P=0.000）.结论社区康复与二级预防对重点人群病情转归和并发症的发生及其预后的有明显影响。
关键词:重点人群；社区康复与二级预防；
一．资料和方法
1、我中心2010年8月至2014年12月门诊.住院的高血压、糖尿病、慢阻肺等重点人群618例，入选标准：（1）患者年龄》18岁；（2）按高血压诊断和分级标准、美国糖尿病协会糖尿病诊断标准、我国《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》(1998年)、美国纽约心脏病协会心功能分级标准评价其心功能，且心功能为二级以上。排除标准：（1）心脏移植术后、患有恶性肿瘤、结核、甲状腺病、肝脏病，入院时肌酐》707umol/L及透析者；（2）消化道出血、严重脱水、休克者、入院时有外伤或大手术者；（3）既往有原发性肾脏疾病、精神病史；（4）入院时未查肌酐、血糖、肝功、肾功血脂、心电图；（5）、无法随访者。
2、方法：采用病例对法收集618例高血压、糖尿病、慢阻肺患者的临床资料，包括人口特征、既往史、体检、实验室指标、相关检查等，建立数据库，以门诊、住院期间症状好转及实验室指标下降为好转；任何时间出现的肌酐值〉26.5umol/L，糖尿病者空腹血糖》2mmol/L、尿酸〉50umlo/L作为恶化的标准，分干预组311例与对照组307例。
2、1所有病例均测血压、心率、腰围、体重开始一月每周1次后两个月每周2次，最后两个月每月1次；入选时、第2个月末查肌酐、血糖、血常规、肝功、肾功血脂、心电图、尿常规；改良行为和生活习惯，健康教育，循证用药，生活质量评估和职业康复。
2.2干预组：开展健康教育，改善不良行为和生活；开出药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟处方（包括不接受二手烟）及功能锻炼，开始一月每周1次后两月每周2次，最后两月每月1次。
2.3对照组：不做健康指导及功能锻炼。
3、统计方法：用SPSS16.0软件建立数据库进行分析。先计算住院率，并进行两组间基线比较，计算两样本等方差t检验，计数资料采用x2检验。对差别有统计意义的变量行单变量分析，其中连续性变量以中位数为界值划分为二分类变量，得到各变量亚组之间再住院率、猝死风险、全因死亡率及其OR值。将人口特征（年龄、性别）、以往研究中确认的危险因素作为变量，采用多元logistic回归进行统计检验，其中连续性资料以中位数为界值划分为二分法进行检验，p〈0.05有统计意义，得到再住院率、猝死风险、全因死亡率及其OR值。计算干预组住院发生率与对照组相比的风险比。
二．结果
1、618例患者干预组住院发生率明显低于对照组（2.1%比18.2%，P=0.000）。BMI、腰围、腰臀比、收缩/舒张压、空腹血糖、尿酸、心功分级、胆固醇，年龄、性别在两组间的差异有统计学意义（p〈0.05）表1）。
2、对重点人群进行评估，据危险分层纳入不同的管理级别。将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。据不同级别，定期进行随访和监测，据血压、血糖等和危险因素调整治疗措施。提倡重点人群自我管理。
3、循证规范用药：
有利于指导具体的临床用药实践和对药物的有效性及安全性进行合理的评价。
4、生活质量评估和职业康复
生活质量是人们在躯体上、精神上及社会生活中处于一种完好的状态，而不仅仅是没有患病和衰弱，是由单纯生物医学模式向生物—心理—社会综合医学模式转变的体现。
职业康复：指提供职业服务，如职业指导、职业训练，和有选择的安置工作，使患者能够有适当职业，回到工作岗位。
三．讨论
重点人群的社区康复与二级预防，一是对每位患者做出个体化的医疗评估，做好患者健康教育，发挥患者的主观能动性。二是通过早发现，早诊断，早治疗，避免或减少并发症，后遗症和残疾的发生。三是倡导健康生活方式，提高高血压、糖尿病、慢阻肺及其并发症防治的知识和技能，树立慢性病防控的信念；鼓励社区居民改变不良行为和生活方式。
重点人群预后的重要措施是充分使用循证证据的二级预防药物，个体化调整药物剂量，鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，提高用药的依从性。
重点人群的社区康复与二级预防的建立，从根本上扭转了单纯生物医学模式，转变为心理、生物和社会多方面为患者提供长期综合的服务和关爱；号召多方积极参与，形成多赢机制，推动我国重点人群的社区康复与二级预防的健康和可持续发展。
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