王琼芬（云南省大理州医院消化内科云南大理671000）
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）29-0082-02
【摘要】目的进一步探讨结核性腹膜炎的临床特征、治疗及预后。方法收集本院2000年2月至2010年12月62例结核性腹膜炎病人相关临床资料进行分析。结果结核性腹膜炎以青壮年发病率高，以腹痛、腹胀、发热为主要表现，误诊率高，一旦确诊给规范抗结核治疗效果显著。结论结核性腹膜炎起病隐匿，临床表现多样，临床医生应提高对本病的认识，早期诊断，早期治疗。
【关键词】结核性腹膜炎
结核性腹膜炎(简称结腹)是常见的肺外结核，是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，是目前临床上最为常见的慢性腹膜炎，约占结核病的5%，其临床表现复杂多样，诊断和鉴别诊断较为困难，误诊率甚高[1]。本院2000年2月至2010年12月62例结腹病人资料进行分析，报道如下。
一临床资料
1.一般资料
本组62例中男28例，女42例；男女之比为2：3，年龄15～64岁，平均39.5岁，其中40岁以下的有45例。发病到住院确诊时间10天～1年，平均为8个月。有明确结核病接触史4例。
2.临床诊断标准参照文献[2]
（1）青壮年患者有结核病史，伴有其他器官结核病的证据；（2）发热原因不明达2周以上，伴有腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块；（3）腹腔穿刺获得腹水，呈渗出性，一般细菌培养结果阴性；（4）结核菌素皮肤实验强阳性；（5）X线胃肠钡餐检查发现肠拈连征象。
3.临床表现
以腹胀、发热、腹痛、腹水征多见。其中发热、盗汗54例，体温37.8～40.5℃，热型以低热或中等热最多，午后发热为甚，纳差、消瘦、盗汗，部分女性有闭经，伴腹泻或者便秘等局部症状，腹痛伴腹部包块5例、伴有腹水58例，伴腹泻或便秘4例，结核性腹膜炎伴梗阻5例；腹壁柔韧感50例，伴结核性胸膜炎10例、肺结核5例，肠结核7例，附件结核6例，20例育龄妇女中10例月经不调或者闭经，既往有肺结核史6例。
4.实验室及辅助检查
白细胞多数正常，升高的有5例，贫血22例，ESR增高56例，血清结核菌素抗体测定(PPD-IgG)阳性41例。腹部B超示腹腔积液58例，梗阻5例，腹部肿块5例，肝、脾肿大3例。胸片检查发现浸润型肺结核5例，陈旧性肺结核6例，胸水10例，结肠镜或钡灌肠发现伴肠结核7例。腹水检查：58例行腹腔穿刺抽液检查，血性腹水2例，乳糜样腹水1例，余均为草黄色或无色混浊渗出液，比重＞1.018，李凡他试验阳性，蛋白＞30g/L者58例，细胞数＞0.5×10９/L70例，以淋巴细胞为主45例，腹水腺苷脱氨酶(ADA)检查，其中40例＞38U/ml，细菌培养阴性，未查出癌细胞。
5.诊断情况
结肠镜检查发现结肠异常并且经病理检查证实2例，其余均为结合临床表现与抗痨治疗效果确诊。其中误诊10例，其中误诊为肝硬化5例，急性阑尾炎2例，腹膜转移癌3例。
6.治疗
52例患者给予规范抗结核药物治疗，10例行剖腹探查术，术后清除脓肿2例，解除拈连3例，术后抗结核治疗，随访均痊愈。
二讨论
结核性腹膜炎是由结核杆菌感染引起的慢性、弥漫性腹膜炎，在国内较常见，以青壮年女性发病率高，因结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型和机体的反应性不同，临床表现各异，给诊断带来困难，故误诊率相当高，病理改变可分为渗出型、拈连型、干酪型，渗出型最常见，本组病人中58例均为渗出型，临床表现复杂多变，有的病例起病较缓，症状较轻，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起发热为主要表现；也有以腹部肿块为首发症状；个别病人起病隐匿或无结核中毒症状，后期病人营养状况较差，腹部触诊可有腹壁柔韧感。本组大部分血沉高于正常值。腹水常规检查有较高的诊断价值，本组病人腹水大多为草黄色渗出液，有2例呈洗肉水样，1例呈乳糜样。B超可以发现腹水或包裹性积液，腹膜增厚或网膜蜷缩粘连形成团块征象，但不能区别是脓肿或坏死组织。钡餐、内窥镜检查对消化道结核定位有诊断意义，最终确诊需活检组织的病理学或细菌学检查[3]。剖腹探查是一种可靠准确的诊断方法，但对病人损伤较大。若病情发展迅速，不能排除恶性病变，应剖腹探查，以免贻误病情。
本组误诊的主要原因是对结核性腹膜炎的不典型症状和体征缺乏足够的认识，对肠外结核病史重视不足，腹部症状多以常见病来理解以致误诊、误治，早期就诊率低，大部分患者家庭经济拮据，出现并发症时才到医院就诊，掩盖了结核性腹膜炎的临床表现，还有辅助检查缺乏特异性。对于以急骤起病的病例，常以为是急性感染而忽略本病的肠外表现和慢性过程的临床表现。本组病例所见结核性腹膜炎的最常见的体征为：较轻的局部压痛、揉面感、肠型及包块。压痛多较轻，最常见的压痛部位依次为脐周、回盲部，莫菲氏区及盆腔。包块多在脐周及回盲部，消瘦者可扪及一团卵石样压痛肿物，多为肿大淋巴结。片面地根据腹块而作出肿瘤的诊断，遗漏一些重要体征，容易造成误诊，本组2例以右下腹压痛、反跳痛为主要表现，误诊为急性阑尾炎，5例以腹水为主要表现，误诊为肝硬化腹水，3例以腹腔肿块误诊为肿瘤，因此应引起临床医生的重视。
为避免误诊，临床医生应详细询问病史和仔细体格检查，对有腹水患者尽可能抽腹水化验，PPD实验不是金标准，部分病人呈阴性，对不典型病例，在无其他疾病证据的前提下，可给予实验性抗结核治疗2周，有效则支持结核性腹膜炎的诊断。
结核性腹膜炎的治疗原则[4]相同于肺结核，目前常用药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，有严重结核毒刑症状者，应用抗结核同时，可加用肾上腺皮质激素短期治疗，治疗时应注意全身与局部用药，重视全身支持疗法，改善营养状况，补充维生素B及微量元素，以利尽快康复。
总之，本组的诊断大多依据：临床表现符合渗出性腹水而普通细菌培养阴性及无癌细胞发现；抗痨治疗有效，可结合腹水ADA等敏感性及特异性高的检查以助诊，少数手术探查确诊。
参考文献
[1]甘华田,欧阳钦,步宏,等.结核性腹膜炎的实验室诊断[J].中华结核和呼吸杂志,1997,20(3):149.
[2]陈灏珠.内科学(第4版)[M].北京:人民卫生出版社，1997.
[3]杜勤,钱可大,陆文娟.腹腔镜诊断结核性腹膜炎24例分析[J].浙江医科大学学报,1995,24(2).
[4]胡家露,樊代明.内科学[M].高等教育出版社,2001：675-679.