宋全华魏宁唐博张磊
（解放军第406医院116041）
【摘要】目的比较腹腔镜阑尾切除术静吸复合与全静脉复合的麻醉效果方法选择择期行腹腔镜阑尾切除术患者60例，年龄18-54岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，随机分为2组(n=30):异氟烷复合麻醉组（Y组）以及丙泊酚麻醉组(B组)。麻醉诱导采用咪达唑仑3-5mg，丙泊酚60-80mg，舒芬太尼15-20g，顺苯磺酸阿曲库胺8-12mg，完成气管插管后行机械通气。麻醉维持:Y组吸入异氟烷，呼气末浓度1.2%-2.5%，B组靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度2-4g/ml。两组舒芬太尼均为单次追加10-15mg。顺苯磺酸阿曲库铵0.05mg/kg/h，两组均维持脑电双频指数40-60，平均动脉压、心率波动不超过基础值的30%。记录两组患者围手术期血管活性药物的使用量，观察基础值（T0）、气腹后5min（T1）、拔管后（T2）、拔管后5min（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）变化,比较苏醒时间、拔管时间和清醒时间。结果两组T1及T3期的MAP和HR两组间有统计学差异(P＜0.05)，Y组血管活性药物较B组使用量减少，苏醒时间、拔管时间和清醒时间减断，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。结论与全静脉全麻相比，腹腔镜阑尾切除术采用静吸复合全麻效果更佳，麻醉复苏更快。
【关键词】全身麻醉腹腔镜异氟烷丙泊酚
【中图分类号】R614.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0129-02
腹腔镜阑尾切除术操作时间短、创伤小、并发症少，近年来在越来越多的医院开展推广。由于手术时间短，要求麻醉尽可能的做到起效快、苏醒快，以达到最佳的手术效果和术后恢复。舒芬太尼复合丙泊酚或异氟烷麻醉是腹腔镜阑尾切除术常用麻醉方法。丙泊酚起效快，且持续输注后无积蓄，麻醉后可快速恢复。异氟烷的血/气分配系数低，麻醉恢复苏醒迅速，且有一定的肌肉松弛作用。本研究拟比较腹腔镜阑尾切除手术患者静脉复合与静吸复合的麻醉效果，以总结出更为合理的麻醉方案，为该类手术的麻醉方式的选择提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究通过我院伦理委员会批准，患者家属同意并签署知情同意书。本研究包含择期急性阑尾炎腹腔镜手术患者60例，年龄18-54岁，ASA分级I-II级，随机分为两组:异氟烷复合麻醉组(Y组)和丙泊酚麻醉组(B组)，每组30例。两组患者的一般情况、手术时间、麻醉时间以及术中舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵、诱导期丙泊酚用量无统计学意义差异(P＞0.05)。
1.2方法
术前用药采用长托宁0.3mg，患者入手术室后监测ECG、HR、SpO2和MAP，同时连接好脑电双频指数(BIS)监测仪(VISTA，美国)。麻醉诱导采用舒芬太尼和丙泊酚注射，直到睫毛反射消失、呼之不应，静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，以迈瑞麻醉机机械通气。术中维持呼气末二氧化碳ETCO230-40mmHg，BIS维持在40-60。患者HR、MAP波动小于等于基础值30%。根据BIS值调整麻醉深度，调整丙泊酚的输注速度和异氟烷的浓度，根据MAP与基础值的高低调整血压。
在预计手术结束前15min停止肌松药及舒芬太尼，同时调整丙泊酚和异氟烷输注速度和浓度，使BIS值上升到65-75。手术完毕立刻停用所有麻醉药，将患者转入麻醉复苏室。在患者自主呼吸恢复至潮气量不低于300ml、呼吸频率为13-21次/min、脱氧观察观察SPO2不低于95%5min以上后，拔出患者气管导管。继续观察，Steward评分4分以上，方可出麻醉复苏室回到病房。Steward苏醒评分标准：清醒程度:完全苏醒-2分；对刺激有反应-1分；对刺激无反应-0分；呼吸道通畅程度:可按医师吩咐咳嗽-2分；不用支持可以维持呼吸道通畅-1分；呼吸道需要予以支持-0分；肢体活动度:肢体能作有意识的活动-2分；肢体无意识活动-1分；肢体无活动-0分。
1.3观察指标:观察基础值（T0）、气腹后5min（T1）、拔管后（T2）、拔管后5min（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）变化。记录患者围手术期血管活性药物的使用情况、苏醒时间、拔管时间和清醒时间。
1.4统计学方法:采用SPSS11.5统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组在T0、T1、T2、T3的MAP、HR、SpO2如表1所示。T1及T3期的MAP和HR两组间有统计学差异(P＜0.05)。
表1平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）的变化(-x±s)
注：*与Y组比较P＜0.05
围麻醉期血管活性药物及恢复情况:与B组比较，Y组活血管药物使用率较低，苏醒时间拔管时间和清醒时间明显缩短(P＜0.05或P＜0.01)见表2及3。
表2血管活性药物使用情况（n=30）
时期组别麻黄碱硝酸甘油
麻醉维持期Y组34
B组11*3
麻醉恢复期Y组13
B组21
注：*与Y组比较P＜0.05
表3麻醉恢复情况（min，n=30）
指标Y组B组
苏醒时间5.1±2.78.6±2.2*
拔管时间8.7±1.99.9±3.8
清醒时间10.3±4.614.7±3.5*
注：*与Y组比较P＜0.01或0.05
3讨论
腹腔镜下择期阑尾切除手术的麻醉方式通常选择气管插管全麻。而全麻可分为全静脉全麻、静吸复合全麻和全吸入全麻等。本研究主要比较静吸复合全麻（异氟烷复合麻醉）和全静脉全麻（丙泊酚复合麻醉）的麻醉效果。
在使用多种麻醉药物时，应尽量在同一时间让所有药物达到峰效应，以获得最佳麻醉效果。舒芬太尼和丙泊酚的峰值浓度的时间分别为5.6min和2.2min[1]。所以，我们先推注舒芬太尼后推注丙泊酚，约推注完毕2min后行气管插管，以达到良好的麻醉效果。吸入性麻醉药可抑制大脑运动皮层、脊髓前角运动细胞和中间神经元，在较高浓度时还可抑制神经肌肉接头冲动的传导[2-3]。吸入麻醉药应达到一定的浓度，以减少术中患者的知晓可能。一般情况下，应以BIS值作为参考，维持BIS值40-60为佳。随着麻醉的深入，丙泊酚与异氟烷对大脑皮质产生相同的抑制作用时，丙泊酚对脑干功能仍无影响，而异氟烷可对脑干功能产生抑制作用[4]。我们的结果表明，腹腔镜下阑尾切除手术患者采用舒芬太尼与异氟烷复合麻醉较舒芬太尼与丙泊酚复合麻醉的血液动力学更为平稳。由于腹腔镜阑尾切除手术手术时间较短，要求在保证麻醉效果的同时，麻醉的起效与复苏更为迅速。本研究的结果也显示，静吸复合麻醉可满足这样的要求。
腹腔镜下阑尾切除手术患者麻醉恢复较快的原因可能与以下因素有关。全静脉麻醉恢复期时，药代动力学主要体现在血药浓度下降的速率。靶控输注丙泊酚时，存在时量相关半衰期，药物清除速率较单次输注低，麻醉恢复较慢。异氟烷血/气分配系数为1.48，可以通过调节新鲜氧气的流量加速麻醉气体的排除。另外，异氟烷、丙泊酚和舒芬太尼具有麻醉协同作用。有研究表明[5]，丙泊酚和舒芬太尼的麻醉协同作用可延迟患者麻醉苏醒，而通过洗肺加速体内异氟烷清除，迅速消除其与舒芬太尼的麻醉协同作用，故恢复更快。
综上所述，腹腔镜下阑尾切除手术患者，采用舒芬太尼与异氟烷复合麻醉，较舒芬太尼与丙泊酚复合麻醉之血液动力学更为平稳，麻醉深度容易控制，有着更好的临床效果。
参考文献
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