赵晓巍[1]2004年在《不同肺保护性通气策略对减轻急性肺损伤模型通气机相关肺损伤的实验研究》文中指出目的 本实验通过对急性肺损伤(acute lung injury,ALI)家兔模型支气管肺泡灌洗液白介素-1β、白介素-6、肿瘤坏死因子-α、磷脂、甘油三脂、胆固醇、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和血清磷脂、甘油三脂、胆固醇、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶测定,就不同肺保护性通气策略对减轻急性肺损伤时通气机相关肺损伤进行实验研究。 方法 选择健康雄性家兔30只,体重2.5-3.5kg,平均体重2.865±0.411kg,随机分为常规通气组(仰卧位、潮气量13-15ml/kg、PEEP:0cmH_2O、注射油酸),小潮气+PEEP组(仰卧位、潮气量8ml/kg、PEEP:8cmH_2O、注射油酸),单纯俯卧位组(俯卧位、潮气量13-15ml/kg、PEEP:0cmH_2O、注射油酸),俯卧位+小潮气+PEEP组(俯卧位、潮气量8ml/kg、PEEP:8cmH_2O、注射油酸),空白对照组(仰卧位、潮气量13-15ml/kg、PEEP:0cmH_2O、不注射油酸),每组6只。气管切开行气管插管呼吸机辅助通气。 第一部分:,观察保护性通气和常规机械通气前后呼吸力学指标、血液动力学指标、动脉血气的变化。
韩志海[2]2007年在《海水淹溺致急性肺损伤的病理与病理生理学变化及通气策略的影响》文中研究指明急性肺损伤(acute lung iniury，ALI)是临床常见的危急重症。国内外的研究资料显示，ALI主要的病理特点是：肺泡及肺间质水肿，肺泡隔断裂、肺泡破裂、相互融合，大量肺泡萎陷且程度不均一。低氧血症、血流动力学不稳定等为其主要病理生理学特征。淹溺是海上作业、战争时第二位的死亡原因。与其他原因引起的肺损伤相比，海水由于高渗、高钠的特性，进入呼吸道后即可对肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等直接损伤，同时启动并引起肺的炎性过程导致进一步损伤。淹溺后引起的肺损伤(seawater drowning induced acute lung injury，SWD-ALI)是海水通过气管进入肺内后直接损伤肺泡上皮细胞引起的ALI，具有伤情重，进展快，病情变化复杂，救治难度大的特点，不同于临床常见的ALI。SWD-ALI时的病理及病理生理学特征以及是否与ALI一致至今国内外资料未见详细阐述，并对SWD-ALI的定义及诊断产生影响。本研究首次对SWD-ALI的动物模型进行研究并将其标准化，对其病理及病理生理学表现进行深入探讨，并对SWD-ALI时病理改变与肺部影像学的关系进行初步研究，以期进一步了解及规范SWD-ALI的诊断。本实验通过向气管插管的新西兰兔肺内灌入适量海水，成功复制出既符合海水淹溺的实际情况又符合国内外ALI诊断标准的SWD-ALI动物模型。HRCT检查显示：SWD-ALI实验动物双肺出现了不均匀的磨玻璃样浸润影，低垂部位则出现了实变影，总的病变范围不超过单侧肺面积的1/2。肺组织学研究显示：海水灌注实验动物肺在低垂部位充血水肿明显，呈“肝样变”，切面呈暗红色，有粉红色水肿液溢出。显微镜下可见肺泡隔断裂明显，有肺泡融合现象；肺泡及肺间质水肿；肺间质、肺泡腔内见较多炎细胞浸润。其中，肺泡隔断裂与炎细胞浸润为其主要特征，这一点不同于以肺泡及间质水肿为主要表现的临床常见ALI，其原因可能是由于海水的直接损伤。对SWD-ALI肺组织透射电镜观察显示细胞损伤严重，有不同程度的基底膜破坏；Ⅰ、Ⅱ型上皮细胞胞体肿胀，可见较多Ⅱ型上皮细胞脱入肺泡腔内；肺毛细血管内皮细胞胞膜受损，胞体肿胀，血管基底膜暴露；线粒体肿胀、空泡化。大量线粒体肿胀，空泡化，线粒体嵴断裂；板层小体有减少或有排空现象。SWD-ALI时的血液动力学也是不稳定的。在灌入海水后，实验动物即刻出现心率增快、体循环平均压下降。其原因可能是由于低氧血症引起的肺血管收缩。既往的研究表明，机械通气是救治SWD-ALI的主要手段。然而，SWD-ALI时肺泡上皮细胞损伤导致表面活性物质丧失及产生减少，引起肺内大量肺泡萎陷难以复张，导致肺内分流；机械通气时过度膨胀的肺泡与萎陷肺泡之间形成的剪切力导致SWD-ALI进一步损伤。常规机械通气(conventional mechanical ventilation，CMV)在治疗SWD-ALI时常引起呼吸机相关性肺损伤(ventilation induced lung injury，VILI)，并导致对SWD-ALI的救治成功率不高。保护性肺通气策略虽有利于避免气压伤的发生，但不利于塌陷肺泡的复张。因此，需要研究能够进一步使萎陷肺泡复张的方法以提高救治成功率。控制性肺膨胀(sustained inflation，SI)是一种新的肺复张方法，机械通气时通过给予足够的气道压力，使塌陷的肺泡充分开放，且屏气一段时间，增加肺泡的稳定性，能够较好地改善机械通气时过度膨胀的肺胞与萎陷肺泡之间形成的剪切力。但能否应用于肺损伤程度较一般ALl重的SWD-ALI尚无定论。本研究首次将保护性肺通气策略联合SI治疗应用到SWD-ALI的治疗上，探讨SI治疗的效果和安全性。实验结果发现：SI通过给予气道较高的压力，使较多的萎陷肺泡复张，改善了肺内气体分布，从而减少了分流，改善了通气/血流比例，使肺部氧合增加；SI持续一定的时间，有助于时间常数不同的肺泡的气体均匀分布，并且延长气体交换时间，也增加了肺部的氧合；小潮气量同时联合应用SI，可以弥补保护性通气策略的不足，既提高了SWD-ALI时的氧和，又促进了萎陷肺泡的复张，改善了肺顺应性。SI与肺保护性通气策略联合应用治疗SWD-ALI，能够明显改善氧和，在一定程度上复张塌陷肺泡，改善肺顺应性，减轻肺损伤，是一种安全有效的治疗SWD-ALI的机械通气手段。本研究成功建立并规范了SWD-ALI的动物模型，基本明确了其病理及病理生理学特点。研究了不同通气策略尤其是SI治疗SWD-ALI的有效性及安全性，完善了海水淹溺的救治体系，为海上军事斗争卫勤准备做了技术储备。
张新日[3]2005年在《机械通气致大鼠急性肺损伤实验研究》文中指出机械通气对于临床救治危重症患者具有其他疗法所无可替代的作用。然而，机械通气本身也可作为一种损伤因素诱发或加重肺损伤，称为呼吸机所致肺损伤(ventilator induced lung injury，VILI)。VILI是机械通气过程中的一个严重并发症，也是促使患者病情加重和死亡的重要原因。因此，机械通气如使用不当不但起不到应有的治疗作用，还会酿成严重后果，导致通气治疗失败，给人民生命财产造成巨大损失。大量研究已经证明机械通气压力过高、潮气量过大可诱发和加重肺损伤。然而在临床上，虽然我们不可能给患者设置过大的、足以引起肺组织损伤的潮气量，但常规潮气量通气是否绝对安全，对正常肺组织能否造成炎症性损伤目前尚有争议。动物实验表明，高气道峰压(PIP)和大潮气量(V_T)通气可使中性粒细胞(PMN)激活。PMN活化后不但能释放多种细胞因子和炎症介质，还可生成大量氧自由基和蛋白水解酶等，这是造成肺组织炎症性损伤的主要原因。然而在VILI的发病过程中，PMN并非是唯一的参与细胞，也不是引起肺组织炎症性损伤的始动细胞，其活化依赖于肺内其他前炎细胞因子的释放。巨噬细胞炎症蛋白(MIP)是1988年Wolpe等用LPS刺激巨噬细胞系(RAW264.7)，在其上清液中首次发现的新型蛋白质，包括MIP-1、MIP-2、MIP-3、MIP-4和MIP-5。其中MIP-1和MIP-2与呼吸系统疾病关系密切，具有广泛的生物学活性，不但参与机体炎症反应和免疫反应，还具有抗肿瘤作用、促进造血功能和损伤修复作用。Murch等对30例ARDS患儿行支气管肺泡灌洗，发现其BALF上清液中MIP-1α浓度明显高于对照组，经地塞米松治疗12～24小时后其浓度明显降低。但MIP-1α在VILI的发生中是否也具有类似作用，目前尚未见到文献报道。核因子-κB(NF-κB)是近年来发现的一种调控靶基因转录表达的特异性DNA结合蛋白，是由Rel蛋白家族中两个亚单位构成的二聚体复合物，其中由p65和p50组成的异源二聚体最有代表性。正常时NF-κB存在于细胞浆内，并与抑制性亚基I-κB结合处于失活状态。在各种致病因素作用下，I-κB发生磷酸化而与NF-κB脱离，即可导致NF-κB激活。后者异位进入细胞核，与DNA上特异位点相结合，从而调控靶基因的转录。研究表明，NF-κB可通过调控肺部多种细胞因子和粘附分子如白介素-1β(IL-1β)、TNF-α、IL-6、IL-8、ICAM-1和选择素E等基因的转录和表达，参与机体的免疫及炎症反应。但NF-κB是否参与调控VILI时肺部MIP-1α基因的转录表达目前尚无定论，有待进一步研究。肺泡巨噬细胞(AM)是肺内局部炎症反应的主要始动细胞，不但具有强大的吞噬功能，激活后还能合成和分泌多种炎性介质及细胞因子，从而导致肺脏局部炎症反应失控，是造成ALI的重要原因。Takata等通过在体家兔肺损伤模型研究发现，AM活化并释放TNF-α、IL-1β及IL-8等前炎细胞因子在中性粒细胞活化中起重要作用。Hirani等研究表明，在参与ALI／ARDS发病的众多细胞因子中，IL-8是中性粒细胞向肺内募集最强的趋化因子，它可由AM产生，也可由其他细胞产生，并受局部组织氧合状态调节。但AM在VILI的发病中究竟扮演什么角色，目前尚不清楚。鉴于当前VILI的研究基础与现状，本研究将通过肉眼、光镜和电镜对不同潮气量机械通气大鼠的肺组织进行观察，并测定其动脉血气分析，测定BALF中性粒细胞计数、髓过氧化物酶(MPO)活性以及MIP-1α和蛋白含量，同时采用免疫组织化学染色和原位分子杂交技术测定其肺组织和肺泡巨噬细胞MIP-1α和NF-κB基因及其蛋白表达水平，以从分子水平上探讨不同潮气量机械通气致大鼠急性肺损伤的发生机制，从而为VILI的临床防治提供新的线索。一、研究内容本研究内容包括3部分：第一部分：呼吸机所致大鼠急性肺损伤的病理学改变第二部分：中性粒细胞活化在呼吸机致大鼠急性肺损伤中的作用第叁部分：巨噬细胞炎症蛋白-1α在呼吸机致大鼠急性肺损伤中的作用二、研究方法1．Wistar大鼠32只(山西医科大学动物中心提供)，体重300～310g，随机分为4组：①对照组：未行机械通气；②小潮气量组：V_T 7ml／kg；③常规潮气量组：V_T 12ml／kg；④大潮气量组：V_T 40ml／kg。2．在肉眼、光镜和电镜下对不同潮气量机械通气致大鼠急性肺损伤的病理改变进行观察。3．测定各组大鼠肺湿／干重比值(W／D)。4．用全自动血气分析仪测定各组大鼠动脉血气分析。5．在光镜下行支气管肺泡灌洗液(BALF)WBC及PMN计数。6．按罗武生等的方法测定血浆和BALF中髓过氧化物酶(MPO)活性。7．用双缩脲法测定血浆蛋白含量，用考马斯亮兰法测定BALF蛋白含量。8．采用ELISA法测定血浆及BALF中MIP-1α含量。9．采用免疫组织化学染色法检测肺组织MIP-1α蛋白表达水平。10．采用原位分子杂交法检测肺组织MIP-1αmRNA表达水平。11．采用免疫组织化学染色法检测肺组织NF-κB p65蛋白表达水平。12．采用免疫细胞化学染色法检测肺泡巨噬细胞MIP-1α及NF-κB p65蛋白表达水平。叁、研究结果(一)各组大鼠肺脏病理学改变结果显示，小潮气量组大鼠肺脏外观基本正常，光镜下仅见少量炎性细胞浸润，电镜下观察与对照组无明显差别。常规潮气量组大鼠肺脏外观略显肿胀，但表面色泽基本正常，光镜下可见不同程度肺间质水肿和炎症细胞浸润，电镜下可见肺泡隔内有大量电子密度较低的液状物质聚集。大潮气量组大鼠肺脏外观明显肿胀，表面可见点状出血，光镜下可见弥漫性肺间质水肿和炎症细胞浸润，电镜下可见肺泡上皮细胞之间以及毛细血管内皮细胞之间的连接受损，中性粒细胞呈功能激活状态，表面伸出许多棘状突起，胞浆颗粒外释，呈空泡变。(二)各组大鼠肺湿／干重比值(W／D)和动脉血气分析测定结果结果显示，大潮气量组和常规潮气量组肺湿／干重比值(W／D)明显高于对照组和小潮气量组(P＜0.01)，而动脉血氧分压(PaO_2)明显低于对照组和小潮气量组(P＜0.01，P＜0.05)；小潮气量组与对照组各项指标间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。(叁)各组大鼠BALF中白细胞及中性粒细胞计数测定结果结果显示，常规潮气量组和大潮气量组大鼠BALF中白细胞及中性粒细胞计数均明显高于对照组和小潮气量组(P＜0.001)，对照组和小潮气量组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。(四)各组大鼠血浆及BALF中MPO活性测定结果结果显示，常规潮气量组和大潮气量组大鼠BALF中MPO活性均明显高于对照组和小潮气量组(P＜0.01，P＜0.05)；大潮气量组大鼠BALF中MPO活性明显高于常规潮气量组(P＜0.01)；对照组和小潮气量组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。各组大鼠血浆MPO活性间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。(五)各组大鼠血浆及BALF中蛋白含量测定结果结果显示，常规潮气量组和大潮气量组大鼠BALF中蛋白含量均明显高于对照组和小潮气量组(P＜0.01)；大潮气量组大鼠BALF中蛋白含量明显高于常规潮气量组(P＜0.01)；对照组和小潮气量组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。各组大鼠血浆蛋白含量间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。(六)各组大鼠血浆和BALF中MIP-1α含量测定结果结果显示，常规潮气量组和大潮气量组大鼠BALF中MIP-1α含量均明显高于小潮气量组和对照组(P＜0.01)；小潮气量组与对照组比较以及常规潮气量组与大潮气量组比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。各组大鼠血浆中MIP-1α含量间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。相关分析结果表明，各组大鼠BALF中MIP-1α含量与MPO活性及PMN计数间均呈正相关(r=0.454，P＜0.05：r=0.431，P＜0.05)。(七)各组大鼠肺组织MIP-1α免疫组织化学染色结果结果显示，大潮气量组和常规潮气量组细支气管和肺泡上皮细胞MIP-1α蛋白表达水平均比小潮气量组与对照组明显增高(P＜0.01)；小潮气量组细支气管及肺泡上皮细胞MIP-1α蛋白表达水平与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。除细支气管上皮和肺泡上皮细胞外，血管内皮细胞、平滑肌细胞也可见少量MIP-1α蛋白阳性表达。(八)各组大鼠肺组织MIP-1αmRNA原位杂交及NF-κB p65蛋白免疫组织化学染色结果结果显示，大潮气量组和常规潮气量组细支气管上皮MIP-1αmRNA阳性表达细胞百分比，以及NF-κB p65蛋白表达阳性细胞百分比均明显高于小潮气量组和对照组(P＜0.01)；小潮气量组与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。相关分析结果表明，各组大鼠细支气管上皮MIP-1αmRNA阳性表达细胞百分比与NF-κB p65蛋白表达阳性细胞百分比之间呈正相关(r=0.482、P＜0.05)。(九)各组大鼠BALF中肺泡巨噬细胞MIP-1α及NF-κB p65蛋白免疫细胞化学染色测定结果结果表明，大潮气量组和常规潮气量组大鼠BALF中肺泡巨噬细胞MIP-1α及NF-κB p65蛋白表达阳性细胞百分比均明显高于小潮气量组和对照组(P＜0.01)；小潮气量组与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。相关分析结果表明，各组大鼠BALF中肺泡巨噬细胞MIP-1α染色阳性细胞百分比与NF-κB p65蛋白核染色阳性细胞百分比之间呈正相关(r=0.457，P＜0.05)。四、研究结论1．小潮气量通气对正常肺组织无明显损伤作用。常规潮气量通气对正常肺组织造成的损伤虽然在肉眼下不太明显，但在光镜和电镜下可以显示出来。大潮气量通气对正常肺组织所造成的损伤不仅在肉眼和光镜下明显可见，而且在超微结构上也有特殊改变。提示没有任何肺保护措施的大潮气量和常规潮气量机械通气对正常肺组织有不同程度损伤作用。常规潮气量通气所引起的肺损伤虽不如大潮气量通气严重，但绝对不能轻视。2．肺内中性粒细胞募集、活化在呼吸机所致肺损伤中起重要作用，而且潮气量越大，中性粒细胞数目越多、活性越高，对肺组织造成的损伤就越严重。测定血浆及BALF中蛋白含量，并计算肺泡膜通透指数(BALF蛋白含量／血浆蛋白含量)在一定程度上可反映肺组织的损伤程度，而且测定方法简单可靠，有一定实用价值。各组大鼠血浆中MPO活性及蛋白含量之间比较无明显差异，说明呼吸机所致肺损伤在一定程度上主要表现在肺脏局部，而对全身影响较小。3．巨噬细胞炎症蛋白-1α(MIP-1α)与VILI发生有密切关系，MIP-1α通过化学激动和化学趋化作用促使中性粒细胞在肺内聚集和活化，是导致VILI发病的重要原因之一。在VILI发病过程中，MIP-1α的来源是多途径的，除肺泡巨噬细胞外，其他肺组织细胞也可表达MIP-1α。4．在VILI的发生过程中，肺组织细胞释放MIP-1α在一定程度上可能受NF-κB的调控。机械刺激→NF-κB→细胞因子信号通路可能是VILI发生过程中细胞内信号传导途径。因此，通过阻断NF-κB活化、减少MIP-1α释放和抑制中性粒细胞活性等多个环节入手进行干预和治疗，可作为VILI防治的一个新方向。5．肺泡巨噬细胞(AM)是引起VILI的始动细胞之一。AM活化并释放MIP-1α是导致VILI发生的一个重要因素，其过程可能受NF-κB的调控。AM可直接或间接感受机械刺激信号，使细胞内NF-κB发生活化。细胞内NF-κB活化既是AM激活的关键步骤，也是AM激活的重要标志。
参考文献：
[1]. 不同肺保护性通气策略对减轻急性肺损伤模型通气机相关肺损伤的实验研究[D]. 赵晓巍. 中国人民解放军军医进修学院. 2004
[2]. 海水淹溺致急性肺损伤的病理与病理生理学变化及通气策略的影响[D]. 韩志海. 中国人民解放军军事医学科学院. 2007
[3]. 机械通气致大鼠急性肺损伤实验研究[D]. 张新日. 华中科技大学. 2005
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