雷雅男于华(辽宁省大连市金州区妇幼保健院辽宁大连116100)
【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)35-0099-02
【摘要】目的分析子宫肌瘤的临床特点，探讨子宫肌瘤手术方式及意义。方法对我院2006年至2008年间收治的子宫肌瘤患者384例就其临床症状、肌瘤大小、生长部位及有无并发症、手术方式作回顾性分析。结果子宫肌瘤伴随有临床症状者294例，占76.6％；无临床症状者90例，占23.4％。手术方式：全子宫切除术190例，占49.5％，子宫肌瘤剔除术158例，占41.2％，子宫次全切除术12例，阴式粘膜下肌瘤摘除24例，子宫肌瘤并变性4例，术后均经病理检查确诊。结论子宫肌瘤是妇女常见的一种良性肿瘤，部分患者无临床症状，定期行妇科普查是早期诊断的主要方法。治疗应根据患者的年龄、一般情况、肌瘤的大小、数量、有无生育要求来决定手术方式。
【关键词】子宫肌瘤手术方式
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，由平滑肌结缔组织组成。多发生于30～50岁妇女，发病率约20％，大部分患者伴有临床症状从而影响日常生活，及时正确处理子宫肌瘤，可提高患者的生活质量。2006年1月至2008年12月对我院384例子宫肌瘤患者进行手术治疗，疗效满意，现将临床资料作回顾性分析，整理如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2006年1月至2008年12月我院共收治384例子宫肌瘤患者，占妇科肿瘤32.5％，年龄24岁～53岁，平均年龄39岁，已婚未育48例，已婚生育286例，妊娠合并子宫肌瘤50例，其中早产、流产24例，足月分娩26例。合并内科疾病共70例。
1.2临床表现
有临床症状者294例(76.6％)，无临床症状者90例(23.4％)。有临床症状者，主要表现为：月经量增多84例(28.6％)，月经紊乱88例(29.9％)、腹部包块46例(15.6％)、尿频16例(5.4％)、贫血26例(8.8％)、不孕22例(7.5％)、流产12例(4％)。
1.3子宫肌瘤生长部位
术中所见多发性子宫肌瘤194例(50.5％)，子宫粘膜下肌瘤70例(18.3％)、子宫浆膜下肌瘤52例(13.5％)，子宫肌壁间肌瘤58例(15.1%)，宫颈肌瘤10例(5.1％)。
1.4手术方式
384例子宫肌瘤患者均行手术治疗，根据患者年龄、肌瘤大小、数量及临床表现决定手术方式，其中全子宫切除术(包括筋膜内、筋膜外全子宫切除)168例，子宫肌瘤剔除术158例，子宫次全切除12例，阴式粘膜下肌瘤摘除24例，筋膜外全子宫切除并单侧卵巢肿瘤剥除22例。
2结果
2.1病理检查
术后证实为子宫肌瘤，合并慢性宫锁炎、子宫肌腺症24例：肌瘤有变性者42例，其中红色变性18例，玻璃样变性8例，粘液样变性16例；30例伴子宫内膜增生。
2.2术后并发症
术后阴道残端肉芽组织生长4例，经治疗后消失；大便时伴排尿感4例，2个月后自然消失；性生活质量下降12例。
3讨论
3.1子宫肌瘤发病机制
子宫肌瘤病因目前不清楚，从我院的资料看子宫肌瘤多发生于生育期，而且年龄偏小，小于30岁者44例，可能与女性性激素有关，经生物化学检测证实，认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性，是肌瘤发生的重要因素之一，此外研究证实，孕激素有刺激肌瘤生长的作用。因此妊娠期子宫肌瘤较大，产后复查与孕期相比均有不同程度缩少，可能系过高的雌孕激素使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，长期的刺激使子宫肌纤维向子宫肌瘤转化，增加了子宫肌瘤发生的机会。
3.2临床症状
本组资料显示有临床症状者294例占76.6％，无症状者90例占23.4％。子宫肌瘤的临床症状与子宫肌瘤的大小、位置有关。肌瘤过大会出现压迫症状，该研究组中，16例因肌瘤大压迫膀胱而致尿频；粘膜下子宫肌瘤往往使宫腔增大，导致月经量过多，经期延长或不规则阴道出血，应及时就诊。本组资料显示有一部分子宫肌瘤患者无临床症状，在剖宫产时或妇科常规检查时才发现。说明加强妇女健康教育，对育龄妇女定期普查是及早发现子宫肌瘤的最有效方法。
3.3手术方式选择
子宫肌瘤的治疗主要采用手术治疗。手术方式应根据患者年龄、肌瘤大小、数量、位置及生育情况决定。该研究的384例中，158例接受了肌瘤剔除术，占研究组的41.1％，其中4例要求生育者均在子宫肌瘤剔除术后9个月怀孕。郑淑敏等认为，子宫肌瘤剔除术有利于维持卵巢一子宫的内分泌功能，分析原因可能有以下几点：
(1)切除子宫即切断了来自子宫方面的卵巢血供，且保留的卵巢发生扭曲、粘连也可使卵巢血供减少，从而导致卵巢慢性营养不良。
(2)子宫切除后子宫中的激素受体ER，PR消失，扰乱了受体作用周期，不能维持平衡的激素受体关系，从而影响卵巢功能。
(3)在生理状态下，人体内存在着从宫颈到垂体的反射途，刺激宫颈可使促性腺激素分泌增加，子宫切除后此反射消失。
(4)子宫不仅有产生月经和孕育胎儿的功能，还分泌多种生物活性物质和激素．参与体内多种生理和病理过程。
由此可见子宫不仅是孕育胎儿的场所，雌孕激素的靶器官，也是一个复杂的内分泌器官，子宫的存在和行经在妇女的生理和心理上有特定的作用，不应轻易切除。384例中168例接受了子宫全切术，其中112例行了筋膜内子宫切除术，术后除2例大便时伴排尿感，其余病例无明显不适。刘志荣等认为，行筋膜内子宫切除术，既能达到全子宫切除术之目的，又能兼有子宫次全切之优点，因为该术式切除了子宫颈管及移行带，消除了发生残端癌的危险，与子宫全切除术式的目的相同，该术式因不需充分分离膀胱，一般术中不伤及膀胱，对术后患者排尿影响小且减少了子宫主韧带、骶骨韧带及宫旁、阴道等组织的处理，避免了输尿管损伤，尤其适用于宫颈周围粘连时的子宫全切除。筋膜内子宫切除术还保留了子宫主韧带、骶骨韧带，维护了盆底支撑结构。子宫动脉下行支未切断，盆底神经丛损伤小，有利于阴道残端愈合，减少局部炎性反应及术后阴道残端出血，保障阴道完整供血系统，保留了阴道完整性，具有子宫次全切除术后的优点，因此认为筋膜内子宫切除术优于筋膜外子宫切除术。
关于妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时肌瘤的处理问题，应视肌瘤的位置及大小决定，妊娠时宫体高度充血，子宫肌肥厚，盲目剔除肌瘤可引起出血难以控制。我院曾有2例患者因剖宫产同时剔除肌瘤引起出血不止而行子宫次全切除术，应引以为戒。对子宫下段或位置表浅的浆膜下肌瘤且估计出血不多者多同时行肌瘤剔除术；对位置较深、体积较大者则不予处理，产后应用宫缩素加强子宫收缩可预防产后出血。对于在子宫肌瘤手术中发现同时合并有卵巢良性肿瘤者，应尽量行卵巢肿瘤剥除术以保留卵巢功能，该研究组中的22例即是如此。
综上所述，子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，定期的妇科普查可及时的发现该病，治疗以手术为主，应尽量保留患者的生理功能以保证患者的生活质量。