隋振国1禚进1张丽2
(1山东高密市妇幼保健院261500;2高密市骨伤科医院261500)【摘要】目前检验诊断项目繁多，影响结果的因素十分复杂，过去认为检验分析的质量控制主要取决于分析中和分析后的质量管理，对目前临床实验室质量管理中最薄弱的阶段分析前的质量控制并未重视。依据我国推行的《医疗机构临床实验室管理办法》和《医学实验室一质量和能量的专用要求》(ISO／IEC15189)文件，检验科室应当有SOP文件确保分析前质量，使标本的采集按标准进行，完善标本送检和接收制度。为分析中、分析后的质量控制奠定基础，最终达到实验室全程质量控制。检验人员、临床医护人员必须提高认识，加强分析前阶段各环节的质量控制，以提高检验结果的精确性、准确性和可比性。
【关键词】分析前质量管理临床检验
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）22-0045-02
随着生命科学的迅猛发展，检验诊断仪器设备自动化、微量化的程度快速提高，各种试验用试剂稳定性能不断增强，使得临床检验的精密度大幅度提升。为了保证实验结果的质量，必须对实验全过程进行质量管理。全面质量管理是指：分析前、中、后的质量管理，总称总质量管理或全面质量管理。随着检验医学向检验医学模式的过渡，以往临床实验室只注重实验室中的质量控制过程已不能满足学科的发展[1]。《医学实验室一质量和能力的专用要求》(ISO／IEC15189)文件将分析前质量控制定义为从临床医生开出医嘱，到检验程序启动之间的过程，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本传输等过程[2]。分析前阶段质量是保证检验信息正确、有效的先决条件和基础，也是目前临床实验室质量管理中最薄弱的阶段。大量研究表明．分析前阶段误差占总误差的比例为46.0％一68.2％，临床反馈不满意的结果中80％均可朔源到标本不符合要求[3]。
1检验前失误分析
以《全国临床检验操作规程》[4]为标准，分析导致缺陷的主要原因是：(1)由于检验技术发展迅速，新技术不断应用于临床，导致医、护人员对部分项目采集方法掌握不够；(2)少数护理人员对患者宣教不到位，导致标本留取方法和时间不准确；(3)检验标本从采集、送检到分析分别经过护理部、后勤部门和检验科3个环节。如果标本签收未做好，往往造成标本丢失；(4)后勤标本运送人员是非医学专业人员，在运送标本时未能妥善保存标本或因忙于其他事未能及时将标本送达检验科[5]。因此把人为因素引起的差错降到最低限度，消灭过失误差，尽量减少偶然误差和系统误差，加强分析前质量控制至关重要。
2患者准备
患者准备就是规范采集标本前患者的一切行为。采集检验标本时病人的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化以及治疗措施等对检验结果都会有影响。常见的影响因素为：(1)饮食：餐后对胆碱酯酶(CHE)、CK、血糖(GLU)、甘油三酯(TG)等影响显著，但对总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、谷丙转氨酶(ALT)、AST、ALP、LDH、淀粉酶(AMY)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、胆固醇(TC)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)等指标无明显影响。为了避免检验结果出现误差，应晨起就餐前采血[6]。（2)运动精神因素：剧烈的运动、紧张激动的情绪都可明显影响神经内分泌功能，兴奋状态下可使其血红蛋白、白细胞增高。运动可使乳酸脱氢酶(LDH)、血清肌酸激酶(CK)等短时间内升高，还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。因此，采集标本前一定要叮嘱患者处于平静、休息状态。（3）内源性干扰因素的影响：在免疫学检测中的嗜异性抗体（包括CEA、CA、HBsAg、TSH、PL等）会产生假阳性或假阴性结果。（4）药物与毒物对测定结果的影响：干扰可由药物的物理性质，如：药物本身有色或能发出荧光，或由于药物的化学性质，如有强还原性，与蛋白质形成复合物及对酶的抑制作用等。药物还可通过它的生理作用、药理作用及毒性作用改变生化参数。如避孕药可引起胆固醇水平升高、利尿药增加血钾浓度、砷剂可引起肝功能指标的异常[7]。
3样本采集
3.1采血时间的选择
免疫试验检测的激素在24h内分泌量是不同的，具有昼夜节律性，应注明采血时间。如血清皮质醇的含量有节律性的变化：ACTH分泌峰值期在6～10h，低值期为0～4h，增加幅度为150～200％。TSH则变化较小，峰值期在2—20h，低值期7～13h，增加幅度为5～15％。女性激素如E2，FSH，LH，P等应注意月经周期的变化；促肾上腺皮质激素分泌高峰在清晨，但生长激素正相反[8]。疟原虫、微丝蚴的周期活动,病原微生物血培养等项目检测均要求在高峰期采样，一旦错过时间造成结果阳性率降低，失去临床参考意义[9]。为使不同患者间，或同一患者不同时期之间检验结果具有可比性，因此采集标本时尽可能避免这些干扰，一般晨起空腹时采集标本较好，如果有特殊抽血时间要在化验单上注明。
3.2采血体位的选择
卧位采血和坐位采血是有区别的，坐位与卧位相比静脉渗透压增加，一部分体液从血管系统转移到组织间质中。体位对血细胞参数的影响，以卧位为基线与坐位相比，RBC、WBC、WSCC、Hb、PLT、HCT6项指标变化尤为显著，平均升高11.63％，与血浆总量呈负相关，最高上升22.7％。因此，采集标本时要注意保持正确的体位和保持体位的一致性。
3.3采血量及器械的选择
普通人每毫升血液可分离出0.45～0.50ml的血清，水肿或长期使用肾上腺皮质激素患者，血液黏度比较高，适当增加采血量。选择正规厂家标本采集器械，最好是含促凝剂的真空玻璃试管，避免使用软塑料管，对血液采集器械的质量与标本溶血的相关性进行统计[10]。
3.4尿液标本的留取
做尿常规检查时，一般应尽量留取20ml左右的新鲜清晨中段尿。留取前应清洁外阴，容器应清洁、干燥；留取标本时应避免经血、白带、精液、粪便等混入；留取后应尽快送实验室检查。时间过长会导致尿糖被细菌分解、管型破坏、细胞溶解、尿胆红素和尿胆原等化学物质受氧化或光照分解，从而影响结果的准确性。
3.5粪便标本的留取
粪便常规应留取蚕豆大小的一块送检，注意选取有脓血或外观异常的部分。做隐血试验的患者于收集标本前3天起禁食动物性蛋白，禁服含铁药物，避免鼻血、牙龈出血和经血的影响。作细菌检查的粪便标本应收集于灭菌封口的容器内，勿混入消毒剂及其他化学药品，并应立即送验、培养并检查[11]。
3.6体液及分泌物标本的留取
脑脊液标本采集后要立即送检，一般不超过1h，因时间过长细胞易被破坏或发生沉淀、糖分解、细胞溶解。痰液的一般检查应收集新鲜痰，留取标本前用生理盐水漱口3次，之后用力咳出。标本应收集在具塞透明容器中，合格痰标本外观规定为脓样、血性、干酪样及脓性黏液样。对于少痰或无痰的病人，采取超声雾化取痰，幼儿可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。痰浓集、培养、PCR痰量应不少于5ml[12]。
4标本的保存和运输
由于血细胞的代谢、化学反应、渗透压、气体逸散、温度等因素会影响标本的质量，标本采集后应尽量减少运输和贮存时间,对于不能立即测的标本，应对标本进行预处理，并以适当方式保存，保存方式和期限视标本种类及检验目的不同而定。例如：在室温下，血常规检验可保存lh，血凝检验可保存4h，血糖检测可保存2h。检测胰岛素、C肽、血小板功能、淋巴细胞毒的标本需在2～8℃的条件下运输[13]。采血室应配置低温保温盒，需低温运输的样本，抽完血即将样本放人盒内，连盒一起运输等。
5标本的接收
核对标本的唯一性标志清晰完整，检验项目与标本相符，送检标本的量及外观合格，容器完整，采集与送检的时间间隔符合规定。建立标本拒收的书面标准。不合格标本应拒绝收取，登记并注明原因。如在特殊情况下，不得不对质量不符合要求的标本进行检测时，应在检验报告单上标明样本状况，并提醒临床医师注意对结果的解释。对暂不检测的特殊标本处理和超规定时间的样本，要随时登记，及时对检验结果进行反馈并分析，做到及时发现及时解决。
6总结
从上述影响标本质量诸多因素可以看出，全面质量管理是获得准确实验结果的重要保证。针对标本采集中存在的问题，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程。定时举办各有关人员的教育和培训，加强临床医护人员和检验人员的不断沟通和积极配合，定期交流、交换意见，根据患者病情需要，遵循针对性、有效性、时效性、经济性原则，采用组合、联合系列检测，多方位、多途径筛查[14]。我们相信，重视质量前控制程序的时机已经到来，它将重新定义良好实验室规范，从业人员应严格地遵循既定的质量控制协议和做法，因为有效的数据可以更好的反映患者的真实情况，从而为临床诊断提供更可靠的检验结果。
参考文献
[1]周立平;董西华;郭晓临;尚红.实验质量控制在检验医学教学中的应用.重庆医学[J].2010;39(23):2.
[2]武大林.临床检验分析前质量失控案例分析.中国卫生质量管理[J].2010;17(3):2.
[3]赵彩妮；李平原.328790例临床检验项目检验前质量控制回顾性分析.医学信息[J].2011;24(3):2.
[4]中华人民共和国卫生部医政司．全国临床检验操作规程[M]．第2版．南京：东南大学出版社，1997．
[5]罗琳；刘薇群；于德华范杨秦.运用六西格玛进行分析前检验质量控制.中华检验医学杂志[J].2007;30(2):2.
[6]TRAMSKH.Classifyinglaboratoryincident
repotstoidentifyproblemsthatjeopardizepatientsafe.AmJClinPatho[J].2003;120(1):9.
[7]黄青平.影响血液生化检验室前质量控制的因素不容忽视.中华现代医学与临床[J].2007;6(2):1.
[8]康栗.免疫学检验分析前采血标本质量控制的问题与对策.中国中医药咨讯[J].2011;2(32):3.
[9]秦松树.血液检验前标本采集质量不容忽视.柳州医学[J].2006;19(2):1.
[10]王云雅；刘定静；王喜青；李永.生化标本检验前质量控制.标记免疫分析与临床[J].2011;18(1):2.
[11]李勤.浅谈临床检验分析前的质量控制.中国医学杂志[J].2005;5(7):1.
[12]白广红；王智存.浅谈结核病细菌学检查的质量控制.现代检验医学杂志[J].2005;20(3):3.
[13]黄志基.实验室内部常见分析前错误及解决方案.检验医学[J].2010;25(12):3.
[14].王素青.临床科室对检验质量的影响分析.中国实验诊断学[J].2009;13(12):3.