（河北省安国市医院内分泌科河北安国071200）
【关键词】糖尿病足；临床护理
【中图分类号】R587.2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2019）24-0193-02
世界卫生组织（WHO）对糖尿病足的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏[1]。根据报道，在所有糖尿病患者中，约有15%以上的患者将在其生活的某一时段发生足部溃疡或坏疽。在非外伤性截肢的主要原因中，大约85％是由于糖尿病足溃疡所致[2]。影响糖尿病足溃疡愈合的因素是复杂的、多样的；目前，比较公认的，影响糖尿病足溃疡愈合的主要因素，是下肢的缺血和溃疡感染[3]。具体表现在以下几个方面：（1）血液运行障碍；（2）感染；（3）坏疽与骨髓炎；（4）、皮肤溃疡（长期不愈合的溃疡又增加了创面感染的机会）；（5）周围神经病变；（6）年龄偏大（老年人创伤较年轻人伤口愈合缓慢）；（7）糖尿病肾病及其他（溃疡创面中是否有坏死骨组织等）。2018年，我科收治一例复杂糖尿病足患者，经积极治疗，患者痊愈，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
患者，女，68岁，主因活动后发憋气短1年，加重伴恶心、呕吐，发热3天；于2016年10月30日10:06入心内科治疗，因足部出现皮肤破溃伴化脓，于2016年11月03日11:05转入内分泌科。查体：右足红肿，足底可见一0.2×0.2cm创面，可见脓性分泌物流出，用镊子可探及深约4.0cm窦道，向第5趾方向延伸，切开后可见10×5cm创面，向12点、3点、6点、9点方向有窦道形成，窦道内可见大量烂棉絮状坏死组织及肌腱。实验室检查：肝功能：白蛋白33.9g/L，A/G1.01；血脂正常；血常规：WBC22.48×109/L，HGB103g/L，N%77%；血糖（空腹）12.0mmol/L；血钾3.3mmol/L、血氯133.9mmol/L；C-反应蛋白178.5mg/L；N端脑钠肽1033pg/ml。分泌物细菌培养：对哌拉西林钠舒巴坦钠敏感。心电图：窦性心律。足部X线显示：右足第2～4趾骨基底部及跗骨骨质密度增高，骨小梁紊乱，部分关节面消失，并见多发囊变区。双下肢超声所见：双侧股动脉、股深动脉、腘动脉、胫前及胫后动脉管腔结构清晰，内膜欠光滑，可探及星点样强回声斑块；其中，右侧股动脉内斑块较大，范围约12.5×2.5mm。心脏超声显示：左心房增大，二尖瓣返流（少量），主动脉瓣返流（少量），三尖瓣返流（少量），动脉高压（轻度）。入院诊断：（1）2型糖尿病伴糖尿病足重度湿性坏疽；（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心力衰竭（心功能Ⅳ级）；（3）高血压病3级伴高血压危象；（4）泌尿系感染；（5）低蛋白血症；（6）电解质紊乱伴低钾、低氯血症；（7）贫血。
1.2治疗及护理
1.2.1基础治疗（1）加强糖尿病及糖尿病足知识宣教，指导患者卧床休息，加强基础护理。（2）胰岛素泵控制血糖在6～10mmol/L。（3）根据药敏培养结果选用敏感抗生素。经治疗，创面无感染征象，分泌物培养无细菌生长，患者全身状态良好时，停用抗生素。（4）治疗糖尿病周围神经病变，如：硫辛酸。（5）改善循环，如：丹参酮Ⅱa。（6）对症治疗：积极控制心脏疾病，纠正心功能不全，给予利尿剂、减少心室重构、扩张冠脉、纠正电解质紊乱等。
1.2.2局部创面治疗急性期（治疗的第1～10天）以切开脓腔，减压排脓为主，蚕食清除溃疡底部坏死组织，清除深部坏死组织，应用6-542、利凡诺局部湿敷，绷带包扎。在治疗的第11天，创面可见
75%的红色组织，25%的黄色组织，创面边缘不规则，开始应用Suile伤口敷料保湿、促进肉芽组织生长，并注意修剪内卷的皮肤组织，根据情况加压包扎。治疗18天后，病情明显好转出院，出院后门诊继续换药，做好出院指导，第72天患足痊愈。
2.讨论
该病例为老年患者，存在多种疾病，多种高危因素，且全身营养较差，右足坏疽严重，面积较大，针对此病例经验总结如下：
（1）关注患者的全身状况，做好风险评估与防范。如：及早做细菌培养，早期足量应用敏感抗生素；及早切开减压排脓；观察体温变化及创面情况；记录24小时出入量；遵医嘱应用利尿剂，防止电解质紊乱；应用胰岛素控制血糖，指导患者饮食，监测血糖；遵医嘱定时复查相关指标（血常规、CRP；N-端脑钠肽；心电图；电解质等）。
（2）做好风险评估与防范。告知患者病程长，取得患者和家属的配合，签署知情同意书；备好抢救用物，每次换药时注意询问患者感受，防范风险（感染性休克、恶性心律失常、急性心肌梗死、猝死、应激性溃疡、消化道出血等）；教育指导患者，保持大便通畅。
（3）综合应用多种换药方法，应用Suile伤口敷料；选择合适时机，加压包扎。
（4）湿性坏疽患者尽早切开减压排脓。注意观察溃疡创面中是否存有坏死骨组织，是否存在隐性窦道，局部水肿是否得到消除，是否需要进一步清创处理，电解质紊乱、心功能不全等是否得到纠正。
（5）做好延续性护理，指导患者将血糖、血压控制在理想范围，注意血糖、血压监测；定时返院门诊换药；避免下床活动，以免增加局部压力、影响肉芽组织生长、影响换药结果。
（6）糖尿病足预防胜于治疗。糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病足是糖尿病的常见并发症，预防糖尿病足的发生，重于糖尿病足的治疗，而且早期预防确实有效[4]。在开展糖尿病健康教育的同时，介绍糖尿病足的相关知识，防范糖尿病足的发生。
【参考文献】
[1]BoultonAJ.Thediabeticfoot:Aglobalview[J].DiabetesMetabResRev,2001,16(Suppl1):2-5.
[2]王玉珍，许樟荣.第三届北京国际糖尿病足及相关疾病论坛纪要[J].糖尿病杂志，2007，15(11):697.
[3]郎丽明，魏爱生.糖尿病足临床研究图解，[M].广东：广东科技出版社，2014.
[4]许樟荣.重视糖尿病足临床研究者存在的问题[J].中华护理杂志，2004，12(5):309.