左丽丽刘艳蓉田兴敏（黑龙江北方工具厂职工医院157000)
【摘要】目的：探讨射频消融术治疗心房颤动的临床疗效。方法：回顾性分析32例房颤患者的临床资料及治疗措施。结果：射频消融治疗成功26例（81.3%），复发6例（18.7%）。结论：射频消融术治疗心房颤动安全、简便，早期疗效好。
【关键词】心房颤动射频消融术
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）51-0141-01
心房颤动(atrialfibrillation，AF)属于室上性心动过速，为最严重的心房电活动紊乱，具有极高的致残率和致死率，且年龄是其重要的独立危险因素[1]。目前射频消融手术是全球应用最为广泛的心房颤动外科治疗技术。双极射频消融系统具有消融迅速，透壁性与连续性俱佳、创伤小、并发症少，疗效确切等优点。近几年我院通过射频消融术治疗心房颤动，临床疗效肯定，现将治疗体会报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组病例选取2009年1月～2012年12月在我院治疗的心房颤动患者32例，其中男20例，女12例，年龄25岁～71岁。心功能(NYHA分级)III级，平均左心房内径(56.1士5.9)mm。所有患者均无心脏手术史，甲状腺功能均正常。
1.2手术方法
1.2.1术前准备
①常规检查：包括血、尿、便常规，甲状腺功能测定，生化，凝血功能，Ｘ线胸片，心脏彩超，十二导联心电图，动态心电图及术前24h食管超声检查。②备皮，术前停用阿司匹林或华法林，改用皮下注射低分子肝素。③患者均知情同意并签署同意书。
1.2.2手术适应症
发作频繁（＞2次/月）的阵发性房颤，心房不大或者轻度增大，是进行射频导管消融术的最佳适应证。随着射频消融术的发展，持续性或者永久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。
1.2.3射频消融术
按常规建立体外循环，转机、降温、阻断升主动脉，灌注冷血全钾停跳液。手术路径：①分离右侧肺静脉，做右侧肺静脉环状消融线，如肺静脉粗大，可分别做右上及右下肺静脉单独隔离。②切断Ｍarshall韧带。③分离左侧肺静脉，做左侧肺静脉环状消融线，如肺静脉粗大，可分别做左上及左下肺静脉单独隔离。④做右肺静脉切口，在左心房后壁做消融线，连接右侧和左侧肺静脉消融环。⑤经肺静脉切口，做右下肺静脉至二尖瓣环的消融线，注意距离二尖瓣环处留约1cm，以免损伤冠状动脉回旋支。用消融钳夹起保留的1cm心内膜进行消融，使得右肺静脉至二尖瓣的消融线完整。⑥切除左心耳，并用4-0prolene线连续双层缝合切口。消融完毕后常规行瓣膜置换术。所有患者均严格按照既定消融线路完成手术，术后常规安放心外膜起搏导线。
1.2.4术后用药
术后应用胺碘酮治疗，术后即刻转为窦性心律的胺碘酮以20mg／h静脉泵入，非窦性心律的胺碘酮以40mg／h静脉泵入，待患者能口服后改为200mg，每日1～3次。术后胺碘酮常规应用3～6个月。如出现Ⅲ度房室传导阻滞或心率低于每分钟60次应停用。
2.结果
32例心房颤动患者通过射频消融治疗成功26例（81.3%），复发6例（18.7%）。
3.讨论
房颤因其发病率高、危害巨大而成为当前心电学研究的热点。据统计，心房纤颤在一般人口中的发病率约1%，在65岁以上的人口中为6%，而在有二尖瓣疾病的患者中高达79%。在所有持续性心律失常中最为常见，居第一位[2]。临床研究证实，阵发性房颤的触发因素是起源于肺静脉的早搏，然而肺静脉内局灶性激动的机制，以及什么使肺静脉内产生局灶激动仍不清楚。目前研究认为可能是局部自律性增高、触发或折返机制。临床上，局灶性房颤可以分为两种类型，即局灶性触发和局灶性驱动。局灶性触发的因子就是房早(或几个房早，或一串快速房速)，它们能够触发多子波折返和导致自发的持续房颤。房颤的维持并不需要连续的局灶性激动，局灶消融也不能终止房颤，但是可以防止房颤再复发。局灶性驱动是由连续性局灶性激动产生的，它对于延续和维持房颤是必要的。局灶性驱动的消融可以终止房颤。
药物作为治疗房颤的手段，其局限性主要在于药物有效性不能长期维持或因相关副作用而停药。目前，射频消融成为房颤非药物治疗方法应用最广泛的手段。射频导管消融术是近年才发展起来的一种新型微创的房颤治疗方法。它通过把一根很细（直径2.7毫米）的导管经过静脉血管（一般是股静脉）送到心脏的特定部位（通常是心房和肺静脉的连接部位，这些部位也就是房颤的病灶所在部位），然后释放射频或者其他能量（如超声）进行治疗的一项技术。近年来经导管射频消融治疗心房颤动发展迅速，越来越多的药物控制效果不佳的房颤患者接受了消融治疗。目前，适应证已经拓展到包括高龄、左心房明显增大、有器质性心脏病、甚至心力衰竭的房颤患者。消融作为房颤治疗的常规方法之一，已成为专家共识。ESC／ACCF2011指南建议，对症状严重、抗心律失常药物无效者，若左心房大小正常或轻度增大、左心室功能正常或轻度减低并且未合并严重肺部疾病，其阵发性房颤在有经验的医疗中心（每年＞50例）行消融（指肺静脉隔离）为Ｉ类适应证（证据级别Ａ）。2012年HRS／EHRA／ECAS房颤诊治指南则进一步推荐消融对症状严重的阵发性房颤是合理的一线选择[3]。射频消融术后早期复发（1个月内）与消融损伤或心房水肿等有关，多数患者可逐渐自行消失，但如果消融治疗不彻底，复发则可持续存在，解剖结构改变是导致心律失常再发生的主要原因。本组病例中复发6例（18.7%）。
综上所述，射频消融治疗房颤疗效肯定，对阵发性房颤患者尽早实施射频消融术治疗，可防止其演化为持续性房颤；而持续性房颤患者药物治疗无效、疗效不佳或不能耐受时，射频消融术也能达到一定治疗效果。
参考文献
[1]秦明明，周晗.射频消融术在房颤治疗中的应用[J].河南职工医学院学报，2014，26(1)：79-80.
[2]荆朝辉，李明秋，荣晓松等.射频消融迷宫手术治疗长期持续性房颤[J].中国医药指南，2013，11(12)：520-521.
[3]吴永全，沈絮华.心房颤动导管射频消融的临床应用及发展前景[J].中国医药指南，2013，15(9)：897-898.