于辉(黑龙江省宾县人民医院黑龙江宾县150400)
【中图分类号】R656.6+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0146-02
【关键词】十二指肠残端破裂
十二指肠残端破裂(duodenalstumpdisruption，DSD)是毕Ⅱ式胃大部切除术后早期严重的并发症，是造成胃大部切除术后死亡的主要原因之一。本病的发生率在0.44%～5.6%之间，病死率在15%～70%之间，平均30%。
一临床表现
十二指肠残端破裂常发生于手术后3～6d，也有延迟至术后12d者。其症状因残端破裂大小、有无腹腔引流而异。患者术后开始几天一般情况恢复良好，多在术后3～6d突然出现右上腹疼痛，很快扩展到整个腹部，满腹压痛、反跳痛和腹肌紧张，可以有双肩发酸、直肠刺激症状和尿潴留等，患者因腹部剧痛面色苍白，出冷汗，随着病情发展可有高热、脉搏细速等全身中毒症状，有些患者甚至出现黄疸。
若十二指肠破裂口很小或腹腔引流通畅者，体征多局限于右上腹，或右侧腹部，且全身症状也较轻。
二诊断
本病诊断主要根据毕Ⅱ式胃大部切除术后近期的临床症状及腹膜炎体征。如首次手术时曾置腹腔引流者，可见引流管有胆汁流出，有时胆汁亦可从腹壁切口渗出。如怀疑十二指肠残端破裂，但引流处无胆汁时，可给患者口服亚甲蓝，常使引流液显示蓝色，对本病诊断很有帮助。另外，如诊断性腹腔穿刺，抽到胆汁性液体，则诊断可以确定。口服造影剂流入腹腔可以确诊，B超检查可发现右上腹或右膈下有积液。
三治疗
治疗应根据十二指肠残端破裂口大小，症状发生的时间及体征的严重程度，予以不同处理。
1.残端破裂口小，症状出现晚(术后5～6d)，腹膜炎体征局限，又有腹腔引流者，只需禁食、胃肠减压(以减少输入襻空肠内压力)，加强营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡，以及适当使用抗生素。
2.残端破裂口大，症状出现早(术后2～3d)，有局限性或弥漫性腹膜炎及全身中毒症状者，治疗应包括三个方面：有效的局部处理；控制感染；维持患者的营养和水、电解质及酸碱平衡。
(1)局部处理：主要有充分引流腹腔，解除输入襻梗阻，减少肠液排出和保护皮肤。所有方法应根据患者具体情况而定。对首次手术时已有腹腔引流管者，往往诊断较早，腹腔炎症状局限，因此一般不需手术治疗，只需持续负压吸引，如引流通畅，即可有效地防止炎症扩散。若残端破裂已向切口穿破，且无明显腹膜炎表现者，可拆除切口部分缝线，经此插入双套管做持续负压吸引，同时注意保护伤口，避免伤口周围皮肤被肠液侵蚀糜烂。一般经2~4周引流后可以自愈。首次手术未放置引流管，而发生十二指肠残端破裂，且腹膜炎严重者，必须立即手术。手术时应尽量吸尽腹腔内渗液，如局部已粘连封闭，可不必勉强寻找瘘口，仅于肝下放置双套管引流即可。若能找到瘘口者，可经瘘口插入橡皮管(头端开侧孔)，一般插入5～8cm即可，同时肝下放置双套管引流。如残端瘘口大，全身情况尚佳且局部炎症水肿较轻者，将十二指肠残端游离后，取远端空肠以Roux-en-Y吻合套住瘘口，可避免消化液丢失，炎症也可控制。
因输入肠襻过长而发生扭转者，应切除扭转肠管，行空肠端端吻合，将胃管插至胃肠吻合口下减压。如因胃肠吻合口处输入襻悬吊而引起梗阻，应在输入、输出襻间行Braun吻合，以解除梗阻。
(2)控制感染：十二指肠残端破裂后，必将发生腹腔内感染或脓肿形成，因此必须应用足量有效的抗生素，并经常做腹腔引流液培养，根据药物敏感试验选择抗生素。长期发热及全身中毒症状严重者，应反复做血培养，并经常检查脓肿的好发部位，如瘘管周围、膈下、盆腔、右结肠旁沟、髂窝和肠间等处，以便尽早发现残余脓肿，及时予以切开引流。有的患者虽然存在腹腔内残余脓肿，但可无明显的临床症状，对这些患者应特别注意。
(3)维持营养和水、电解质及酸碱平衡：在发病开始阶段，高流量的残端瘘，应精确记录24h出入量，必要时测量瘘口排出液的化学成分及血清钾、钠、氯、钙、镁等电解质，进行血气分析，并及时补充调整。若24h瘘管引流液超过1500～2000ml时，仅依靠静脉输液常难以纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，此时，如消化道功能已恢复者，可考虑经胃管将瘘管引流液回输，但应注意收集引流液的容器保持低温，以免细菌繁殖，引流液呈脓性者不可回纳，否则可引起肠炎或腹泻，回输时应小量多次，使患者无不良反应。
(4)营养支持：由于这类患者往往病程迁延，消耗明显，因此维持营养、促进瘘管愈合与降低死亡率直接有关。营养支持是治疗本病的重要措施，包括全胃肠外营养与经肠道营养，必要时做空肠造口补充营养。
经上述治疗后，如病情趋向稳定，肠功能恢复，引流畅通及炎症控制者，即可拔出胃管，试以口服饮食。开始宜少量多餐，如患者很好耐受，且瘘口引流并不增加者，可逐渐增加摄入量。如引流量增多，则可改为要素饮食。
十二指肠残端破裂所形成的肠外瘘在3～6个月后仍不能愈合时，多数存在输入襻空肠不全梗阻，需再次手术处理，术前应做X线检查或纤维胃镜检查以明确诊断。
手术时可将Roux-en-Y式失功空肠襻与瘘口部做端端吻合，同时切断迷走神经，预防溃疡复发，效果较好。
四讨论
术前如患者营养状况不佳者，应予纠正。治疗溃疡可采用不旷置十二指肠的手术方式，胃溃疡可选用毕I式，十二指肠溃疡可选择壁细胞迷走神经切断术，或迷走神经切断加半胃切除毕I式。必须做毕Ⅱ式胃切除时，可按具体情况选用下述方法处理十二指肠残端。
1.十二指肠残端Roux-en-Y内引流术(duodenalstumpRoux-en-Yinternaldrain-age)，在胃肠吻合口以下20～30cm处切断空肠，将远端空肠与十二指肠残端做端端内翻缝合，临床效果良好，动物实验已证实，即或造成输入襻空肠梗阻时，这种术式不会发生十二指肠残端渗漏。
2.若溃疡瘢痕严重，关闭困难时，可采用Bancroft溃疡旷置术。但该术式操作费时、出血多、可残留死腔、血肿感染、血循环障碍等，导致残端破裂，笔者所在医院改进了这一术式，即在分离窦部黏膜前，先于幽门远侧以肠钳暂时阻断幽门部血流，以便在无血情况下分离黏膜，有利于彻底止血、消灭死腔；或在幽门近侧1.5～2cm处切断胃，然后在幽门远侧用粗丝线间断全层交锁褥式缝合6～8针，逐一结扎后剥离并剪除幽门窦部黏膜，再用丝线间断缝合幽门浆肌层即可。
十二指肠溃疡并发大出血而残端难以关闭者，可采用Nissen法在直视下处理溃疡出血点。在幽门前3～4cm处切断胃，并于幽门前方中点沿肠轴全层切开幽门，切断幽门环，直达十二指肠第一部1～2cm处，剥除幽门瓣黏膜后止血，将十二指肠前壁全层和十二指肠后壁缝合；再用细丝线间断缝合十二指肠前壁浆肌层和幽门浆肌瓣，最后剪除多余的幽门浆肌瓣，并再次和十二指肠前壁做间断缝合，外面盖以大网膜加强残端。