李建东董瑞生(山西省汾阳医院放射科032200）
【摘要】目的探讨多层螺旋CT(MSCT)在陈旧性骨折诊断和鉴别诊断中的应用。方法选取2009年1月-2012年3月间经我院诊治的52例三个月以上的骨折病例，采用MSCT平扫结合三维立体重建诊断，并与DR片对比。结果MSCT及后处理技术正确鉴别52例陈旧性骨折。DR片漏误诊5例,疑似陈旧性骨折7例。结论MSCT及三维重建技术弥补了DR片的不足,对陈旧性骨折的诊断及鉴别诊断具有重要价值，在法医学及医疗纠纷方面起到了重要作用。
【关键词】计算机体层摄影数字化X线摄影陈旧性骨折鉴别诊断
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）27-0031-02
临床中陈旧性骨折诊治常不受重视。近年来,随着临床与司法鉴定协作的增加,关系劳动纠纷的骨折就诊者逐渐增多,因误、漏诊引起的医患矛盾亦屡见不鲜。传统DR片在分辨率、复杂部位骨折定位等方面已远远不能满足临床需要。多排螺旋CT(MSCT)及后处理技术的应用提高了骨折诊断准确性，近年来受到临床重视[1]，现将我院2009年1月-2012年3月间经我院诊治的52例三个月以上的骨折病例，采用MSCT平扫结合三维立体重建诊断的陈旧性骨折进行回顾性分析：
1资料与方法
1.1一般资料
本组52例研究对象，其中男38例，女14例，年龄最大者70岁，最少者20岁，平均45.2岁，所有患者均有过不同程度外伤史，有当时就诊拍X线平片未发现异常的，也有当时外伤未就诊者，多数患者留有局部钝痛来诊。
1.2研究方法
1.2.1仪器设备DR选用德国产IMIXDR机，TOSHIBA64排螺旋CT，激光相机选用AGFA2300型干式相机。
1.2.2照片及扫描方法所有患者均拍摄受伤部位正侧位DR平片，然后进行CT横断扫描，然后进行扫描部位三维立体重建。
1.2.3阅片方法DR平片及CT扫描片均有两位以上主治医师以上职称的影像诊断医生进行双盲式阅片。
2结果
MSCT及后处理技术正确鉴别52例陈旧性骨折。DR片漏误诊5例,疑似陈旧性骨折7例。肋骨骨折23例，DR漏诊2例，腰椎陈旧性压缩骨折8例，胸椎骨折7例，胫骨平台骨折7例，漏诊3腕部疑似陈旧骨折3例，肘部疑似陈旧骨折4例。
3讨论
多排螺旋CT可获得扫描部位清晰的横断及三维立体图像。它的优越之处表现在比单层螺旋CT和DR有更好的密度分辨力和空间分辨力、更快的速度、更大的扫描容积和更高的性能-效益比。骨关节的DR摄影，由于其简单、方便、对比度好等特性，长期以来在骨关节创伤的辅助检查中起着重要作用。大部分骨折通过普通X线检查得以解决。但是对一些复杂部位的骨折，由于常规体位投照容易重叠，导致漏诊，再加上外伤病人大多都活动不便，投照时须旋转身体，从而增加患者的痛苦；会影响到骨折的正确评估及分型诊断，MSCT及其图像后处理技术能弥补X线片的不足，主要可通过多平面重建技术(MPR)、表面遮盖法重建技术(SSD)和容积显示技术(VR)等三维重建技术，重现骨关节的正常解剖及病理解剖改变，尤其在骨折分型及新鲜及陈旧性骨折的鉴别诊断上具有DR无法比拟的优势，在骨折的诊断和治疗上有重要的临床应用价值。MSCT通过轴位、冠状、矢状以及3D骨重建对骨折进行分析，可清晰、准确显示骨折线，骨折的分离、移位、以及陈旧性骨折的断端骨质生长及对位情况进行多方位观察，一定程度上还能通过旋转及切割等方法，观察骨折周围的软组织情况，必要时通过增强扫描来判断骨折对周围大血管的损伤情况等。
MSCT在胫骨平台骨折中的临床应用胫骨平台骨折又称胫骨髁骨折，其中以外侧平台塌陷骨折最为多见。本组7例胫骨骨折线在DR因未显示而漏诊。由于胫骨平台本身的解剖特点，对于某些细节，DR不能对其进行充分的表达，如果骨折劈裂无移位、塌陷程度小或只涉及小部分关节面，则会出现DR上正常的隐性骨折。而且DR也不能充分显示关节面塌陷的程度以及骨折块的空间关系。胫骨平台塌陷≥5mm为膝关节骨折的手术指征之一。而DR片，尤其是正位DR片，不能充分显示关节面塌陷程度，对胫骨平台前部分塌陷估计不足，后部分塌陷估计过多，且常会遗漏边缘骨折[2]。而MSCT可通过冠状位及矢状位重建清晰显示胫骨平台骨折的塌陷程度，骨折部位，以及根据骨折线边缘的锐利度及骨质硬化情况来判断是新发骨折还是陈旧性骨折，一般来说，新鲜骨折骨折线边缘常有出血、渗出，CT可通过测量CT值的方法来确定骨折部位是否有出血及渗出，而陈旧性骨折常骨折断面骨质硬化，甚至骨痂形成，周围缺少渗出体液及出血，临床可通过这一点来区分新鲜骨折还是陈旧性骨折。
MSCT利用高质量的CT图像及MPR、SSD、VR后重建图像将骨折情况详尽、立体地呈现在骨科医生面前。MSCT在肘部及腕部骨折中能够通过多方位重建来观察骨折块对位对线情况，特别是对关节周围骨质骨折形成的陈旧性游离体可直观显示其位置、与关节诸组成骨的关系，有利于骨科医生确定治疗方案。
MSCT在脊柱骨折中的临床应用明显的压缩型脊柱骨折单从DR平片上即可诊断，但DR平片对脊柱爆裂骨折累及前中后柱的情况常显得无能为力。MSCT在这方面有独特的优势[3]，脊柱损伤是否伴有滑脱、附件骨折及椎管内是否有游离骨片，对外科医生选择合适的后期治疗方案尤为重要。三维重建图像可清晰地显示骨折的新旧程度、类型、碎骨片的移位方向和空间位置。而中柱和后柱的骨折，特别是中柱的损伤，通过观察二维图像可显示碎骨片是否突入椎管及突入程度、脊神经是否受压，对于临床医生制定手术计划及术后对比和效果评估有重要的和决定性的指导作用。
4结论
综上所述，MSCT及三维重建技术弥补了DR片的不足,对陈旧性骨折的诊断及鉴别诊断具有重要价值，特别是对复杂部位骨折、有重叠部位骨折以及判断脊柱骨折后期稳定性的评价方面具有显著优势[4]，因此，提倡临床对复杂部位骨折进行MSCT扫面及多方位重建，以提高骨折诊断率，减少漏诊率。
参考文献
[1]王子轩，陈祥民，徐海滨.多层螺旋CT在陈旧性骨折诊断中的应用[J].实用放射学杂志,2008,08:78
[2]姜建元，陈劲松，吕飞舟，等.三维CT重建在累及关节面的复杂骨折治疗中的指导意义.骨与关节损伤杂志，2000,15（3）：65.
[3]吴强，李康华，贝抗胜，等.螺旋CT三维重建对颈椎损伤的诊断和术前评估的价值.骨与关节损伤杂志，2004,197：468.
[4]杜渭清,关怡,龚雪鹏,等.螺旋CT及其后处理功能在胫骨平台骨折中的应用.实用放射学杂志,2003,19:61.