刘安祥1陈腊梅2
（1黑龙江农垦建三江分局大兴农场医院黑龙江建三江156300）
（2哈尔滨市第五医院黑龙江哈尔滨150040）
【摘要】在临床外科营养能源做为创伤治愈的必备因素是极为重要的，众所周知如果营养不良导致手术损伤而引起的以外科手术部位感染（surgicalsiteinfection：SSI）为首的感染性合并症的发生率和死亡率增加。在预防术后感染性合并症方面我们谈一下围手术期的营养管理和血糖管理。
一、营养管理
1、营养不良与合并症、死亡率
众所周知，如果营养不良，由于手术损伤而引起的感染性合并症的发生率和死亡率就会增高，这就使得营养不良患者的围手术期营养管理的重要性大大提高。
2、术前营养管理的判定
营养管理的目的是为了减少感染性合并症发生率和死亡率。营养判定的步骤首先是主观的营养评价（subjectiveglobalassessment：SGA）等的简单评价来鉴别有营养障碍危险的患者。
SGA是靠体重和食物摄取的变化、消化器官的症状、身体机能、身体状况等的主观信息来判断。根据大致的营养状态的判定再加上各医院检查的评价项目做为判定的基础。
然后，客观的营养评价（objectinedateassessment：ODA）是以身体的检测、血液检查等为基础对患者的营养状态和症状做出综合的评价。
3、术前的营养管理对策
根据欧洲肠静脉营养学会（ESPEN）的与手术相关连的肠营养的基本原则，术前10～14天如果有重度营养不良（表1-a）者，尽量不要耽误经肠道补给营养，即使推迟手术，也要充分补给营养（表1-b）。
另外，术前大多数患者不要从手术前夜开始禁食，麻醉导入前2个小时饮水以及6个小时前摄取的固形物都没有误咽的危险（表1-b）。
4、损伤后的营养管理对策
有报道说，由于外伤、手术等引起损伤后的早期肠营养，在多数的分析中，与静脉营养相比较有预防合并症的作用。还有报道说，与高卡路里营养输液管理相比较，早期肠营养可改善感染性合并症的频率，ESPEN的指导原则也同样提倡这一点，除了无法利用消化道的情况以外，不要输液高卡路里，要进行肠营养。另外损伤后的早期肠营养与静脉营养相比较不能改善死亡率，但可减少感染性合并症的发生，减少住院天数。虽然原则上是改善出血导致的循环功能障碍之后才能给予营养，但注意呕吐、肠部胀满、痢疾等，应尽早开始给予营养，大约在损伤后36小时以内开始为好。
表1-aESPEN的基本原则重度营养不良的基准
5、Immunonutrition
所谓Immunonutrition不是以改善单纯的营养指标为目的，而是给予含有提高免疫性能力作用的营养素，以激活宿主的免疫系统的营养管理方法。
将Immunonutrition单独或多数组合而添加的肠营养剂叫做immuneenhancingdiet（IED：免疫增强经肠营养餐），市场现有销售各种各样的IED。现有许多确认报导围手术期给予IED可使术后感染性合并症减半，目前被广为关注。
激活免疫系统的营养素有精氨酸、谷氨酰胺、ω-3系脂肪酸、核酸等，这些可强化IED的成分。
另外，据美国静脉肠营养学会（ASPEN）报导，择期手术患者的食品中通常1天给予IED1200～1500ml或至少给予总卡路里的50～60%，一定要在术前5～7天内补给。此外，关于外伤，injuryseverityscore（ISS）得分在18以上的外伤患者和腹部外伤（abdomimaltraumaindex，ATI）得分在20以上的腹部外伤患者，现首选按照IED进行早期肠营养。ESPEN的基本原则是即使没有营养不良危险的患者也提倡以补给IED做为SSI发病的预防，目前广泛认为无论是否有营养障碍都是有效的。
二、血糖管理
1、高血糖和术后合并症
虽然术前血糖值和术前HbAlc值与发生SSI之间的关系尚未被认可，但术后高血糖（200mg/dl以上）的患者，术后SSI的发病率倍增，另外，有报告显示术后48小时以内的血糖值与术后感染症有着密切的关联。此外还有报道术后第1天最高血糖值在220mg/dl以上的分组与最高血糖值在220mg/dl以下的分组相比较术后感染频率达到2.7倍。这就明显地说明对于糖尿病患者的术后感染发病术后高血糖特别是术后48小时以内的高血糖要比术前血糖管理还重要。
表1-bESPEN的基本原则
2、为预防ISS的术后血糖管理
目前广泛关注的是围手术期的严密的血糖管理。现尝试着所谓的Portlandprotocol持续静脉内补给胰岛素方法来严密控制术后血糖，对减少术后感染很有效果。据Vandenberghe等人报道，在以外科学ICU患者为对象的研究中，血糖值维持在正常范围以内的死亡率及感染合并症的发生率低下。根据2008年度改订版SurviringSepsisCampaignguidelines报道，对于有重症败血症和高血糖的ICU患者，以不足150mg/dl为目标持续静脉注射胰岛素，对于败血症（Sepsis）患者的管理重要的是应严密控制血糖。但是对于SSI的预防，关于目标血糖值应尽可能的维持低下，可以将Portalandprotocal100～150mg/dl做为一个标准，但必须严格注意低血糖。
参考文献
[1]黄志强，黎鳌，张肇祥，外科手术学[M]，第2版，北京：人民卫生出版社，1996：602.
[2]沈魁，何三光，实用普通外科手术学[M]，沈阳：辽宁教育出版社出版，118.20.
[3]《临床整形外科》2008、5Vol44No，5.
[4]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学[M]，第5版，北京：人民卫生出版社，1992：901.2.