李祥胜1毕思岩2
1.辽宁省大连市瓦房店中心医院放射科辽宁大连116300；
2.辽宁省大连市瓦房店结核病防治所辽宁大连116300
摘要：目的：探讨成年人继发性肺结核抗结核治疗前后CT征象变化规律与评估价值。方法：搜集3年内我院疑似继发性肺结核患者32例，后经结核病院确诊且行抗结核治疗前后的CT检查资料，对比观察继发性肺结核CT征象的演变与转归表现。结果：在继发性肺结核CT征象中，肺实变、磨玻璃阴影、小叶中心结节影、树芽征、小叶实变阴影、厚壁空洞及支气管壁增厚在治疗前后的检出率差异具有显著意义（P<0.01）；而支气管扩张、薄壁空洞和钙化在治疗前后差异无明显统计学意义（P>0.05）。治疗前继发性肺结核可检出多种活动性CT征象，而治疗后上述征象多以单发为主。结论：成人继发性肺结核的CT征象在治疗前后具有一定的演变规律，因此CT检查有助于评价继发性肺结核治疗的疗效。
关键词：肺结核；治疗；体层摄影术；X线计算机
近年来，肺结核的活动性判定和治疗疗效的评价成为临床上肺结核诊治的重要课题。随着螺旋CT检查的普及应用，国内外对继发性肺结核的影像学研究也不断深入[1-7]，但对于抗结核治疗前后这些CT征象的演变与转归的研究很少。本文收集和总结32例成人继发活动性肺结核治疗前后的CT征象变化及其规律并进行对比分析，目的在于探讨CT检查与征象在治疗过程中判定肺结核活动性与疗效的应用价值。
资料和方法
1.临床资料
搜集符合本研究条件且资料完整患者32例，男14例，女18例，年龄17~62岁（平均33.7±5.3岁）。所有患者治疗前和治疗后分别行螺旋CT检查，其中11例治疗后行两次以上CT复查。32例均完成了规律抗结核治疗疗程并临床治愈。本研究患者实施化疗方案为2HREZ/4HR（H：异烟肼，R：利副平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺）。治愈判定标准为：病人服药规律，完成6月以上疗程，痰菌持续阴转3~4月以上，疗程结束后痰结核菌培养及涂片均阴性。
2.CT扫描与征象分析
32例患者均在治疗前后行螺旋CT扫描，CT检查设备为GEDiscoveryTMCT750HD。扫描范围为两肺尖至后肋膈角以下，常规扫描层厚为10mm，间隔为0。部分病例进行HRCT扫描，层厚为2~3mm，高分辨骨算法重建。
分析治疗前后肺结核的CT征象变化，标准如下：（1）磨玻璃密度影：肺内密度略高的、大小和形状不等的阴影；（2）树芽征：直径2~4mm小叶中心结节影和分支细线影；（3）小叶中心结节影[6]；（4）小叶实变阴影：病变范围8~20mm的小片样阴影；（5）厚壁空洞：空洞壁的厚度3mm以上者；（6）肺实变：范围较大的肺内高密度阴影。
活动性肺结核治疗前后以卡方检验CT征象显示频度的差异性。以p<0.05为显著性意义。
结果
1.治疗前后CT征象显示率
提示活动性肺结核CT征象包括[2-4]：磨玻璃密度影、树芽征、小叶中心结节影、小叶性实变影、厚壁空洞、肺实变及支气管壁增厚等。本组治疗前32例继发活动性肺结核均检出一种或以上的活动性CT征象，其显示率为100.0%。疗程结束后仍有10例肺内CT表现类似活动性CT征象，因此活动性CT征象的敏感度为100%，特异度为68.8%。除2例在治疗前仅出现1种活动性CT征象之外，其余均出现2种或2种以上活动性CT征象，而疗程结束后10例残留的活动性CT征象均为单发，与治疗前比较有显著差异（P<0.01）。
2.治疗前后各种CT征象显示率比较
32例继发性肺结核在规范性抗结核治疗前后的各种CT征象显示率详见表1.
27例毛玻璃阴影经抗结核治疗后均完全吸收。118种活动性CT征象中完全吸收者68例（57.6%），转归为结节19例（16.1%），主要为小叶中心结节、数芽征和小叶样融合阴影转归所致（图1、2），其中13例结节较治疗前明显缩小，数量也减少，分支线影消失。有的病灶经过治疗后可转归为不同表现的CT征象（表2）。
讨论
1.肺结核病理演变与CT征象活动性
当结核杆菌侵入人体肺泡后，首先引起肺泡渗出，继之产生变质和增生等病理变化。当机体免疫力提高或在药物的作用下，结核菌被消灭，病变可出现吸收、纤维化或钙化等病理转归。以上肺结核病灶的病理演变在CT图像上表现为不同的征象，有文献报道了所谓肺结核的活动性CT征象如GGO、小叶中心结节影、树芽征、肺实变、空洞及小叶样实变影等[1-5]，实质上就是代表了活动性肺结核肺内播散、渗出和变质的病理表现，这些CT征象可作为活动性肺结核判定的有价值的CT征象。树芽征是肺结核支气管播散的重要证据，CT表现为2~4mm的微结节影和分支细线样影。树芽征的CT检出率差异较大，本组为59.4%。在实际工作中，有时以节段性分布的小叶中心结节影（直径2~8mm）来包括树芽征，同样可以反应肺结核支气管播散及病灶活动的情况。
2.肺结核治疗前后活动性CT征象演变及意义
一般来说，肺结核活动性CT征象经治疗后可出现完全吸收、转归为非活动性征象或残留为部分活动性征象等变化。本组研究中，各种活动性CT征象完全吸收的比率由高至低分别为GGO（100%）、树芽征（78.9%）、节段分布小叶中心结节（52%）、小叶样融合阴影（36.4%）、段或叶性肺实变（20%）及厚壁空洞（20%）；结核病灶残留的CT征象与发生干酪坏死的程度和病变大小有关。本组治疗结束随访观察的19例残留结节影主要由小叶中心结节和小叶样阴影转归而来，其中6例保留了似树芽征的特点，其他13例为非节段分布边缘光滑的纤维结节。近期有研究发现，多层螺旋CT在抗结核治疗后活动性与非活动性征象的显示具有很高的敏感性与特异性[9]，系肺结核治疗疗效评估较为理想的检查手段之一。本组发现疗程结束后有3例薄壁空洞，空洞外壁因纤维牵拉而形成不规则形态，周围毛玻璃影、结节和小叶性阴影均显著吸收。活动性肺结核气道壁的增厚是结核菌经气道播散的客观证据，Moon等认为新发活动性肺结核的气道壁由于黏膜水肿和充血而表现为内壁毛糙或不规则增厚，经抗结核治疗后管壁可恢复正常[11]。本组经治疗后随诊观察发现，仍有4例气道壁增厚，但均受纤维条索牵拉而产生聚拢迂曲，与治疗前的形态有明显不同。活动性肺结核CT征象在疗程结束后转归的非活动性征象包括条索样阴影、支气管血管束聚拢迂曲和支气管扩张及钙化等，其中前两者与治疗前比较有显著差异。疗程结束后仅见一例发生钙化，提示钙化转归较迟，多于治疗期结束后期形成。
综上所述，肺结核的病理修复较为复杂，其形态学改变尚取决于病程长短、肺组织的坏死程度、病灶大小和病人的免疫状态等因素。在肺结核疗效判定时也应该进行治疗前后影像对比观察才能提高诊断符合率。目前认为病变随访6个月无明显变化和痰结核菌培养阴性是诊断非活动性肺结核的最佳方法。
图1双上肺可见小叶中心结节影及典型“树芽征”，左侧见空洞。图2治疗结束后“树芽征”完全吸收，残留少许纤维化病灶及薄壁空洞。
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