宋景平（塔河县医院165200）
一、概述
(一)概念
甲状腺癌是最常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%～2%，女性多见。
(二)正常解剖
1.甲状腺的正常形态
甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一锥体叶，可与舌骨相连。正常情况下，颈部检查时既不能清楚地看到，也不易摸到甲状腺。甲状腺随年龄增大渐发育成熟，约在15岁时，可达到成人大小，重15～25g，成年时正常的腺体呈蝶形。整个甲状腺成人重约20～25g，女性稍大、略重。如果超过30g，触诊时即可触及。
2.甲状腺的被膜
甲状腺周围有两层筋膜，外层为颈筋膜形成的甲状腺鞘，内层为腺体的固有纤维膜形成的甲状腺纤维囊。
3.甲状腺的血管
甲状腺的血液供应非常充沛，正常时，每克组织每分钟血流量可达5～7ml，正常人的全部血容量，每小时就可以通过甲状腺一次，当甲状腺发生肿大或增生时血流量明显增多增快，甚至可增加百倍，甲状腺的血流供应来自两侧的甲状腺上动脉(颈外动脉的分支)和甲状腺下动脉(锁骨下动脉的分支)，甲状腺上、下动脉的分支之间，甲状腺上、下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，都有广泛的吻合、沟通，故在手术时，虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，也多不会发生甲状腺残留部分或甲状旁腺的缺血。甲状腺有三支主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉；甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。甲状腺的淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。
4.甲状腺邻近的神经
(1)喉上神经
喉上神经，来自迷走神经，在甲状腺上方通过。在颈内动脉深层分为两支，内支穿过甲状舌骨膜入喉，管理声门裂以上的感觉，外支支配环甲肌，使声带紧张。
(2)喉返神经
来自迷走神经，左侧绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面，气管食管沟之间。在甲状腺上极，喉返神经在甲状软骨下角的前下方入喉，两者之间这一段即所谓喉返神经的“危险区”，手术时最易损伤该段神经。
(三)甲状腺生理概述
甲状腺有合成、储存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。甲状腺素是一类含碘酪氨酸的有机结合碘，有四碘(T4)和三碘(T3)酪氨酸二种。合成完毕后便与甲状腺球蛋白结合，储存在甲状腺滤泡中。
1.甲状腺功能的调节
甲状腺功能的主要调节方式有以下几种。
(1)下丘脑—垂体甲状腺轴之间的反馈调节，这是最主要的调节方式。下丘脑神经细胞合成和分泌促甲状腺素激素(TRH)，这是一种三肽物质，通过垂体门脉系统到垂体前叶，促TSH的合成和分泌。
(2)自身调节
在没有TSH作用的情况下，甲状腺尚有重要的自身调节作用，主要使甲状腺有充分的碘储备，能充分利用碘。
(3)神经体液因素及其他内分泌激素也可以调节甲状腺的分泌活动。
2.甲状腺激素的生理作用
甲状腺激素有很强的生理功能，主要生理作用有以下几种：
(1)甲状腺激素增加耗氧和产热。
(2)甲状腺激素过多使肌肉消瘦无力，生长受到抑制。
(3)甲状腺激素是维持神经系统发育及正常功能所必需。
(4)甲状腺激素可促进脂肪合成与降解加速。
(5)甲状腺激素过多可以诱发或加重糖尿病。
(6)甲状腺激素对水、盐代谢有影响，有利尿作用。
(7)甲状腺激素可以影响维生素的代谢，如组织中的硫胺、维生素B2，维生素B12和维生素C的含量都会受其影响。
(8)甲状腺激素缺乏时.生长激素就不能很好地发挥作用，出现生长发育缓慢甚至停滞。
(9)甲状腺激素引起交感神经的兴奋增强，使心排血量增加，心率加快。
(四)病理
按肿瘤的病理类型可分为
1.乳头状癌
在甲状腺癌中此型最为多见，约占甲状腺癌总数的70%和儿童甲状腺癌的全部。常见于中青年女性，以21～40岁的妇女最多见。此型分化好，生长缓慢，低度恶性，转移较晚，多在颈深淋巴结，约80%肿瘤为中心性，约1／3累及双侧甲状腺。
2.滤泡状腺癌
约占甲状腺癌的15%，多见于50岁左右妇女，此型发展较快，恶性程度中等，发展较快，且有侵犯血管倾向，主要经血转移至骨、肝和肺。颈淋巴结转移仅占10%，因此预后不如乳头状腺癌。
3.髓样癌
此型较少见，约占7%。癌细胞来源于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素。细胞排列呈巢状或束状，但在同一个癌巢中癌细胞形态一致，无乳头或滤泡结构。其间质内有淀粉样沉着，呈未分化状为本型特点。恶性程度中等，生长缓慢，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移。
4.未分化癌
约占甲状腺癌的5%～10%，多见于老年人。按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种。此型发展迅速，高度恶性，约50%早期便有颈淋巴结转移，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺。预后很差，平均存活3～6个月，一年存活率仅5%～15%。
(五)临床分期
1987年国际抗癌联盟提出，分化型(乳头状、滤泡状)甲状腺癌病人的年龄在其中起十分重要的作用。美国癌肿协会将分界定为诊断时年龄45岁，二组患者的预后明显不同。
二、护理评估
(一)病因
甲状腺癌的病因目前尚不清楚，但从流行病学调查和肿瘤的实验研究发现和下列因素有关。
1.放射线损伤
2.缺碘与高碘
3.内分泌紊乱
4.遗传因素
5.其他因素：一些甲状腺增生性疾病，如腺瘤样甲状腺肿和功能亢进性甲状腺肿，分别有约5%及2%合并甲状腺癌。多年生长的甲状腺瘤，偶可发生癌变。
(二)临床表现
发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征，表现为同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等，颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见干扁骨，如颅骨、椎骨、骨盆和肺。特别在甲状腺肿大伴有单侧声带麻痹时，为甲状腺癌的特征之一。有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。
(三)预后
绝大部分的甲状腺癌是分化性甲状腺癌，恶性程度低，发展慢，所以一般人都认为甲状腺癌预后良好。其实不同病理类型的甲状腺癌其预后有明显差异。影响甲状腺癌预后的因素有很多，主要的有病理类型、临床分期、年龄、性别和治疗是否恰当等。
1.病理类型
分化好的乳头状癌和滤泡样癌是属于低度恶性癌肿，预后良好，如果治疗及时和合理，绝大部分病人可望治愈。
未分化癌则不然，其属于高度恶性的癌肿，发展快，预后差。除少数发现早、治疗及时、手术彻底可获得10年生存率外，绝大部分病人在1～2年内死亡。
髓样癌的恶性程度介于上述两种癌肿之间，如果诊治及时，手术彻底，10年生存率可达82%，反之预后也不佳。
2.临床分期
原发灶分期是影响预后的第2位重要因素，一旦原发灶向外浸润，预后就明显不佳，国、内外资料基本一致。
3.性别年龄
国外多数学者认为女性病人预后较男性好。年龄的因素也很重要，无论男女病人，随着年龄的增加，其生存率逐步下降；即使在同样病期，年轻人的预后还是比年长者好。
4.根治程度
虽然大部分甲状腺癌预后较好，但治疗彻底与否仍决定预后的一个重要因素。
(四)辅助检查
1.B超检查。
2.血T3、T4、TSH、FT3、FT4检查。
3.甲状腺结节针吸细胞血检查。
4.耳鼻喉科会诊，了解声带功能。
5.颈部气管像X光片。
6.甲状腺放射性131碘吸收率检测。
7.甲状腺放射性同位素扫描检查。
8.必要时颈部CT。
三、手术方式
甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。对低危组病人用腺叶及峡部切除。高危组病人采用患侧腺叶、对侧次全切除术或全切除术。也可根据肿瘤的临床特点来选择手术切除范围。
1.腺叶次全切除术仅适用于诊断为良性疾病，手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌。
2.腺叶加峡部切除术，适用于肿瘤直径≤1.5cm，明确局限于一叶者。
3.近全切除术，适用于肿瘤直径>1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。
四、临床观察
1.病人及家属对疾病、手术的心理反应。
2.有关甲癌的症状和体征，内分泌治疗、放射性131I治疗、放射治疗、化学治疗的效果。
3.病人术前准备情况。
4.病人术后生命体征的变化，伤口情况。
5.术后有无急性呼吸困难和窒息。
五、护理要点
(一)术前护理
1.心理护理
做好病人及家属的安慰、解释工作，关心、体贴病人，满足其合理需求，使病人以良好的心理状态迎接手术。
2.出现气管压迫症状的病人应采取半卧位，安静休息，保持呼吸道通畅。床旁备好气管切开包、气管内插管、吸引器、氧气等急救物品。
3.出现局部突然肿胀、呼吸极度困难、脉搏增快等症状时，应考虑癌肿坏死出血压迫气管，需及时通知医生，并立即做好救治准备。
4.术前需放疗或化疗者，按放、化疗护理常规进行。
(二)术后护理
1.严密观察病情，监测生命体征变化，尤其是呼吸情况、切口渗血情况。保持引流管通畅，观察引流液的性质、颜色、量的变化。并正确记录。如发现引流液呈乳白色，提示可能有乳糜漏，应及时通知医生处理。引流管要固定良好，防止脱出。
2.病人清醒，生命体征平稳后可取半卧位，以利呼吸和引流。颈部可遵医嘱放置冰袋，预防切口出血。
3.术后6小时，病人无呕吐，可进食流质饮食，以温凉饮食为宜，进食时观察病人有无呛咳现象。
4.术后放、化疗者，按常规进行护理。
5.加强心理护理。
参考文献
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