王娜赵素娥陈亚楠
廊坊市妇幼保健中心河北廊坊065000
摘要：目的通过随机病例对照方法研究不同断脐时间对新生儿血红蛋白、黄疸、脐部感染、脐带残端脱落时间、渗血情况及新生儿硬肿症发生率的影响，选择新生儿断脐的最佳时机。方法选取新生儿669例，随机分为早期断脐组、延迟断脐组及晚期断脐组三组，分别对三组新生儿Apgar评分、HB、胆红素峰值、脐带情况、新生儿硬肿症的发生率进行比较。结果出生72小时之后新生儿的血红蛋白水平延迟断脐组及晚期断脐组明显高于早期断脐组（P＜0.05）；三组之间新生儿病理性黄疸发生率并不具有统计学意义（P＞0.05）；延迟断脐组及晚期断脐组与早期断脐组相比，新生儿脐带残端创面干燥情况、脐带残端脱落时间、脐部感染、脐部渗血均具有统计学意义（P＜0.05）；而脐周发红发生情况无明显统计学意义（P＞0.05）；新生儿硬肿症的发生方面并未存在明显的差异（P＞0.05）。结论延期断脐可增加新生儿的血容量，一定程度上预防了新生儿贫血，通过研究也表明新生儿病理性黄疸发生率并不明显增加，且新生儿硬肿症的发生亦不受影响，还具有使新生儿脐带的脱落时间缩短，感染发生几率降低。
关键词：延迟断脐；晚期断脐；新生儿贫血；新生儿硬肿症
新生儿娩出后需要进行断脐，而断脐时机的选择仍是目前争议的焦点。早断脐即在出生后立即或5-10秒内断脐，是临床上使用较广泛的方法，但此法存留的最大弊端就是致新生儿血容量不足，易发生呼吸困难和贫血等，且脐带自然脱落所需时间较长，若处理不当易发生感染；而晚期断脐即脐带停止搏动后再结扎脐带虽一定程度上增加了新生儿血流量，但可使高胆红素血症发生的风险增加，从而提高黄疸的发生几率。本文采用随机病例对照方法研究不同断脐时间对新生儿血红蛋白、黄疸、脐部感染、脐带残端脱落时间、渗血情况及新生儿硬肿症发生率的影响，从而为新生儿断脐最佳时机的选择提供理论依据。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2014年1月-2015年1月出生的新生儿669例，均为单胎头位，脐轮直径≤2cm，无
宫内感染，并除外以下因素：O型血孕妇，早产，过期产，孕妇有妊娠合并症和（或）并发症，胎盘异常，多胎妊娠，新生儿畸形和新生儿疾病如吸人性肺炎、先天性心脏病、肾功能不全等。将其随机分为三组，三组一般情况见表1：P＞0.05，差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
早期断脐组：胎儿娩出后立即清理呼吸道，刺激呼吸等常规新生儿处理，并在出生后15s内断脐。
延迟断脐组：胎儿娩出后立即清理呼吸道，刺激呼吸等常规新生儿处理，将胎儿放置在产妇两腿之间，平行于胎盘，并给予保暖，并在出生后1-2min后断脐。
晚期断脐组：胎儿娩出后，清理胎儿呼吸道，刺激呼吸等常规新生儿处理后，将胎儿放置在产妇两腿之间，平行于胎盘，并给予保暖，待脐带搏动停止后断脐。
断脐方法：用两把止血钳夹闭脐带，两钳相距2-3cm，使用无菌脐剪从两止血钳之间剪断脐带。［1］
脐带处理：用酒精消毒脐带、脐窝及周围皮肤，在距脐轮0.5-1cm处夹上套好双气门芯的弯血
管钳，距血管钳0.7cm处剪断脐带，擦净脐血和黏液，消毒脐带残端，将双气门芯套扎在距脐轮0.5-1cm处，松开血管钳，再次消毒脐带断面及周围。［2］
脐部护理：断脐暴露于空气中，给新生儿穿着宽松的衣服。沐浴后或出现尿粪污染时用酒精消毒脐带断面及周围皮肤，保持脐带及周围干燥。［3］
1.3观察指标及判定方法
1.3.1新生儿Apgar评分
Apgar评分是诊断新生儿是否有窒息的唯一的诊断标准，使用新生儿Apgar评分来判定新生儿有无窒息和窒息的严重程度，评分8~10分为正常新生儿，其中1min评分反映了新生儿在宫内的情况。［4］
新生儿娩出后1、5min进行评分
具体标准是：皮肤颜色：评估新生儿肺部血氧交换的情况。全身皮肤呈粉红色为2分，手脚末梢呈青紫色为1分，全身呈青紫色为0分；心搏速率：评估新生儿心脏跳动的强度和节律性。心搏有力大于100次/分钟为2分，心搏微弱小于100次/分钟为1分，听不到心音为0分；呼吸：评估新生儿中枢和肺脏的成熟度。呼吸规律为2分，呼吸节律不齐（如浅而不规则或急促费力）为1分，没有呼吸为0分；肌张力及运动：评估新生儿中枢反射及肌肉强健度。肌张力正常为2分，肌张力异常亢进或低下为1分，肌张力松弛为0分；反射：评估新生儿对外界刺激的反应能力。对弹足底或其他刺激大声啼哭为2分，低声抽泣或皱眉为1分，毫无反应为0分。
1.3.2新生儿HB测定
断脐后采集胎儿端脐血查HB值，产后72h采新生儿足底血查血HB值。
1.3.3新生儿胆红素峰值
产后24小时开始新生儿每天在额部用经皮胆红素测定仪测量3次，以最高1次胆红素值为指标，连续记录3d，符合新生儿病理性黄疸诊断标准者转儿科进一步治疗。
新生儿病理性黄疸诊断标准：（1）出生后24h内出现黄疸，TSB>102μmol•L-1（6mg•dL-1）；（2）足月儿TSB>220.6μmol•L-1（12.9mg•dL-1）；（3）血清结合胆红素>26μmol•L-1（1.5mg•dL-1）；（4）TSB每天上升>85μmol•L-1（5mg•dL-1）；（5）黄疸持续时间较长，超过2-4w或进行性加重。［5］
1.3.4统计新生儿脐带残端创面干燥情况、脐带残端脱落时间、脐部感染、脐部渗血、脐周发红发生情况。
判定方法：①脐带残端创面干燥情况：2d后创面干燥、无出血，且无炎性分泌物为良好，2d后创面有渗血、渗液、异味为差；②脐部残端脱落：1-7d脱落为正常，反之不正常；③脐部感染：脐部及周围红肿，残端有渗液或脓性分泌物，且有臭味，细菌培养有致病菌；④脐部渗血：有活动性出血或渗血；⑤脐周发红：脐部及周围皮肤呈现红色、发硬，深及皮下。［6］
1.3.5新生儿硬肿症的发生率
新生儿硬肿症又称新生儿寒冷损伤综合征，是由于多种原因引起的以皮下脂肪硬化、水肿为特征的疾病，多见于早产儿及低出生体重儿，多发生在寒冷季节，重症感染、窒息新生儿亦可发生该病；重症者可因继发肺出血、休克及多脏器功能衰竭而死亡。［7］
临床表现：发生在出生后7～10天内，体温不升，在5℃以下，重症低于0℃，体核温度（肛温）可能低于体表温度（腋温），皮肤和皮下组织出现硬肿，皮肤呈浅红或暗红色，严重循环不良者可呈苍灰色或青紫色。硬肿首先出现在下肢、臀部、面颊和下腹部，然后至上肢和全身。有时只硬不肿，则皮肤颜色苍白，犹如橡皮，范围较局限，只影响大腿和臀部，这种情况常发生在感染性疾病引起的硬肿症。重型硬肿症可发生休克、肺出血和弥散性血管内凝血（DIC）。新生儿硬肿症分度见表2。
1.4统计学方法
采用统计软件SPSS13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用方差分析。计数资料以率表示，采用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组新生儿贫血、黄疸及Apgar评分观察结果
三组之间新生儿脐血HB不具有统计学意义（P＞0.05）；出生72小时之后新生儿的HB水平延迟断脐组及晚期断脐组与早期断脐组相比，具有统计学意义（P<0.05），但延迟断脐组及晚期断脐组之间不具有统计学意义（P＞0.05）；三组之间新生儿病理性黄疸发生率不具有统计学意义（P＞0.05）；三组之间Apgar评分1min和5min均不具有统计学意义（P＞0.05）。见表3。
3讨论
脐带是连接胎儿和胎盘的管状结构，由两条动脉和一条静脉构成。胎儿娩出后脐带被剪断，随后脐血管因自身的收缩及重力作用，大量脐带水分逸出，脐带残端迅速干瘪收缩，与腹壁表皮相连处出现裂口，进而脱落形成脐。［8］
脐带被剪断的最佳时间的选择成为了普遍争议的焦点，目前我们应用最为广泛的方法是早期断脐法，即出生后立即或15s内断脐，其目的是使新生儿能够及时快速地获得保暖，从而避免新生儿硬肿症的发生；其次，在一些导致胎儿宫内窘迫的因素存在时，早期断脐可让新生儿得到及时有效的救治；并且还有研究认为早期断脐可以减少新生儿高胆红素血症的发生率。［9］但是早期断脐也存在着一些不足：有研究表明早期断脐会使新生儿血液供应量减少60-100mL左右，从而使得新生儿血容量不足，呼吸困难和贫血等发生率增高；［10］，过早结扎脐带导致过多血液积存在胎盘，残留脐带中也残存少量血液，导致胎盘剥离困难，威胁产妇安全；［11］另外，脐带自然脱落所需时间较长，若处理不当易发生感染。［12］而延迟断脐或者晚断脐可以弥补其中的不足，有研究认为：孕足月时胎儿胎盘血总量的25％～60％（54～160mL）是在胎盘中循环，有多达60％的胎儿红细胞在胎盘中，新生儿娩出后有血红蛋白的增加，其幅度大小与结扎脐带迟早有关，如出生后1min断脐，新生儿可能多获得约80mL血液，3min内可能多获得约100mL血液。［13］但有研究提示新生儿胆红素峰值与断脐时间相关，断脐时间延迟增加胆红素峰值水平却不增加高胆红素血症的发生率，［14］这可能与延迟断脐后进入新生儿体内的血液增加，红细胞增多有关，但也有研究表明：断脐时间的延迟并不增加新生儿病理性黄疽发生率。［15］
本实验通过对早期断脐组、延迟断脐组及晚期断脐组的研究发现：（1）出生72小时之后新生儿的血红蛋白水平延迟断脐组及晚期断脐组明显高于早期断脐组，且具有统计学意义，说明延期断脐（包括延迟断脐和晚期断脐）确可有效增加新生儿血容量，从而避免新生儿贫血和呼吸困难的发生。（2）三组之间新生儿病理性黄疸发生率并不具有统计学意义，说明延期断脐并不增加病理性黄疸的发生几率。（3）通过对三组新生儿脐带残端创面干燥情况、脐带残端脱落时间、脐部感染、脐部渗血、脐周发红发生情况等观察发现：延迟断脐组及晚期断脐组与早期断脐组相比，新生儿脐带残端创面干燥情况、脐带残端脱落时间、脐部感染、脐部渗血均具有统计学意义，说明延迟断脐组及晚期断脐组较早期断脐组脐带残端创面干燥、脐带残端脱落时间短、脐部感染发生率低、脐部渗血少；而脐周发红发生情况无明显统计学意义，尚需进一步积累资料做更加确切的观察。（4）早期断脐组、延迟断脐组以及晚期断脐组三者之间在新生儿硬肿症的发生方面并未存在明显的差异，这可能与我们延期断脐等待的过程中采取了有效的保温措施有关。（5）延迟断脐组和晚期断脐组在本研究中未发现明显差异，因此，具体延期断脐至何时仍需大样本的研究来确定。
综上所述，延期断脐可增加新生儿的血容量，一定程度上预防了新生儿贫血，通过研究也表明新生儿病理性黄疸发生率并不明显增加，且新生儿硬肿症的发生亦不受影响，还具有使新生儿脐带的脱落时间缩短，感染发生几率降低等等有点，因此值得我们应用和推广，但是一些问题还有待我们进一步研究和解决，如新生儿病理性红细胞增多症发生的可能，由于血流量在短时间内增加明显，新生儿心脏负担增加等等。
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