河南省济源市人民医院454650
【摘要】目的：探讨腭裂整复联合咽后组织瓣移植的治疗效果，寻找整复腭裂，恢复腭咽合功能的手术方法。方法：对159例腭裂患儿分别施行单瓣后退、两瓣、三瓣、犁骨黏膜瓣与咽后壁组织瓣一期完成手术，术后随访，对其治疗效果进行评估分析。结果：118例创口一期愈合，23例轻度感染，经处理后完全愈合，17例腭部穿孔形成。1例复裂。139例语言完全恢复正常。21例语言明显改善，个别语词欠清晰，其中9例鼻咽狭窄，鼻呼气受阻。结论：腭裂整复联合咽后组织瓣移植一期完成手术，最大限度改善腭咽闭合，为提高语言清晰度提供必要的条件，是整复腭裂较适宜的治疗手段。
【关键词】腭裂；整复；咽后壁组织瓣移植；同期手术
EffectofPalatorrhaphySimultaneouswithPosteriorPharyngealFlapTransplatationforCleftPalate:Reportof159cases
ChenShan,ChenLiming,ChenXianbao
(DepartmentofStomatology,JiyuanPeople’sHospital,Jiyuan454650,He’nanProvince,China)
[Abstract]Objective:Tostudytheeffectofpalatorrhaphysimultaneouswithposteriorpharyngealflaptransplantationfor159casesofcleftpalate,inordertofindbettersurgicalmethodsrepairingthesemalformation.Methods:159casesofcleftpalatewererepairedbyone-stagepalatorrhaphysimultaneouswithposteriorpharyngealflaptransplantationandfollowedupforoveroneyear.Results:Among159caseofcleftpalate,thewoundsof118casehealedbyfirstintention,thewoundsof23caseswereinfeetedslightlyandhealedaftertreatment,andthepalateof17caseswereholed,and1caseofcleftpalatewasreformedcleftpalate.Thespeechof139caseswererecoveredcompletely,thespeechof21caseswereimprovedand9casesofthese21caseshadstenosisofnasopharynx..Conclusion:One-stagepalatorrhaphysimultaneouswithposteriorpharyngealflaptransplantationisabettersurgicalreconstructionofclaftpalateandcangreatlyrecoverthespeechofthesepatients.
[keywords]cleftpalate;palatorrhaphy;posteriorpharyngealflaptrasplantation,onestage
腭裂整复手术已有一百多年的历史，虽经多种改进，术后仍有大部分病人出现腭咽闭合不全，这些患者多有语言清晰度差和开放性鼻音。我科从1991年——2009年间行腭裂整复与咽后组织瓣移植同时联合手术159例，获得较好的腭咽闭合效果，临床分析总结如下：
1临床资料
本组159例，其中男102例，女57例，年龄3——14岁，平均年龄7.2岁；完全性腭裂92例，不完全性腭裂67例，单侧腭裂132例，双侧腭裂27例。施行手术：单瓣后退+咽后组织瓣移植38例；两瓣手术+咽后组织瓣移植72例；三瓣手术+咽后组织瓣移植30例；犁骨瓣手术+咽后组织瓣移植19例。
2手术方法
所有患儿均经口气管插管全麻下施行手术，咽后组织瓣与腭裂修复手术同时进行。设计蒂位于上方的咽后壁组织瓣，根据患儿咽后壁的宽度以及软腭与咽后壁的距离，确定咽后组织瓣的大小，其长宽比一般为2：1，平均为4×2cm2，其宽度约为咽后壁的2/3，咽后壁粘膜下注入肾上腺盐水6ml（20ml盐水加肾上腺素1滴），切开黏膜，咽缩肌直达椎前筋膜，沿椎前筋膜浅层向上分离组织瓣至软腭水平（适在鼻咽狭处），褥式缝合封闭咽后创面。根据腭裂类型，在腭部按单瓣后退、两瓣手术、三瓣及犁骨黏膜瓣完成切口，黏骨膜下潜性分离直抵裂缘，游离腭大血管束，凿断翼钩，钝性分离咽旁间隙，剖开裂缘，分离鼻底黏骨膜，剪断腭腱膜，然后将咽后组织瓣翻转与腭部创面间断内翻缝合，封闭鼻底，褥式缝合肌层，双圈式缝合腔黏膜，松驰切口内填入碘仿纱条，完成手术。术后常规应用抗生素，完全清醒后流质饮食，8——10d拆线出院。一月后正规语言训练。
3结果
159例中118例一期愈合，23例腭裂创口轻度感染，提前拆线，加强营养及口腔护理后延期愈合。17例创口感染，腭部瘘孔形成，1例复裂，咽后组织瓣脱落。在感染病例中有9例鼻咽狭窄，张口睡眠，不能正常鼻呼吸，语言无明显影响。所有病例均随访一年以上。138例语言完全恢复正常。21例语言明显改善，个别词语欠清晰。
4讨论
4．1咽后壁组织瓣移植与常规腭裂整复术一次联合进行，延长软腭长度，改进腭咽闭合，改善发音条件，以尽可能改进术后的语言功能[1]。腭裂整复的目的是：重建腭部的解剖形态，封闭裂隙，恢复腭部的生理功能及正常腭咽闭合，为正常吞咽，语言创造条件，腭裂整复手术主要是以封闭裂隙为主的腭成形和改善腭咽闭合为主的咽成形术选择较好的咽成形术，有效改善腭咽闭合功能，以提高语言清晰度[2]。目前临床上施行较多的术式以封闭裂隙为主的腭成形术，此类手术虽能有效的封闭腭裂，但往往不能达到正常的腭咽闭合，以致手术后语言不能完全纠正，仍有不同程度的开放性鼻音，语言欠清晰，影响生活质量。有些需二次行咽后组织瓣移植手术而改善腭咽闭合功能。这样既拖延了手术后语言恢复的最佳时机及腭裂序列治疗过程，又增加了患儿精神创伤及经济负担，且疗效尚不能肯定。腭裂患者属先天性发育畸形，腭部肌肉薄弱，咽腔异常宽大[3]。即使很有经验的手术医师术中将腭瓣最大限度的松解后退，也是很难达到正常腭咽闭合的需要。我们应用腭裂整复联合咽后组织瓣移植一期完成手术，在咽后壁制做组织瓣，翻起后褥式拉拢缝合咽后创面，这样缩小了咽腔横径，再将翻上的组织瓣与软腭创面缝合，又缩短了软腭与咽后壁的距离。维持了腭咽腔接近正常大小和开合状态，为准确完成语言表达效果提供了必要条件，术后一月活动软腭及正规语言训练，一年后绝大多数患儿语言清晰，睡眠无鼾声。年龄较大儿童语言恢复略差，个别词语欠清晰。因此我们认为，腭裂整复的目的中最关键的是语言功能[4]。腭咽一期成形最大限度改善腭咽闭合，为恢复正常清晰语言提供必要条件。一期完成手术缩短了腭裂治疗过程，减少患儿痛苦及精神创伤。同时也减轻社会家长的经济负担，又能获得良好的语言效果。所以，腭裂整复联合咽后组织瓣移植一期完成手术应列为腭裂整复的常规治疗手段。
4．2腭裂整复联合咽后组织瓣移植手术后，患儿主要有颈枕部疼痛，颈部活动受限，鼻通气不通畅，睡眠有鼾声，有时易憋醒，一般5—7天颈部症状缓解，1—3月睡眠鼾声减轻或完全无鼾声。术后感染遗留鼻咽狭窄，患儿鼻呼吸受阻，张口呼吸。术后当日家属即觉语言清晰度有不同程度的改善，主要是过度开放性鼻音明显减轻。根据观察，年龄较小语言纠正效果好，较大儿童语言恢复略差，不能完全恢复正常。因此我们认为：年龄太小不宜耐受长时间复杂手术，且增加术后管理难度及手术风险，年龄太大语音纠正不完全，以学龄前3—5岁较适宜。
4．3关于咽后组织瓣的设计，应根据患儿咽腔大小灵活掌握，太窄不能获得正常的腭咽闭合过宽则可造成鼻咽狭窄，引起鼻呼吸障碍或缺乏鼻腔共鸣，后鼻孔大小以容纳术者食指尖为宜，合并扁桃体肥大患儿，对Ⅱ0以内的肥大，行咽后组织瓣移植时，相对将组织瓣稍窄一些，不主张切除扁桃体，也曾有人报道腭隐裂患儿因扁桃体手术后腭咽闭合不全，出现开放性鼻音[5]。因切除扁桃体，更不利改善腭咽闭合，使宽大的咽腔矫正更难，而影响术后语言清晰度。我们所遇扁桃体肥大患儿，均未手术切除，语言矫正效果理想。
4．4术后感染患儿，腭部穿孔形成17例，鼻咽狭窄9例，绝大多数穿孔在硬腭，软腭交界处，而且瘘孔较小，究其原因，可能为术中鼻底黏骨膜缺损较大，剥离不充分，术后口腔护理不到位所致，9例鼻咽狭窄多因咽后组织瓣过宽，术后感染，粘连引起，但对语音矫正影响不大。1例复裂患儿平素营养不良，术后发热，咽喉肿胀明显，伴有Ⅱ0—Ⅲ0吸气性呼吸困难，在应用抗生素的同时，用较大剂量糖皮质激素七日之久，以致创口裂开，咽后组织瓣脱落，手术失败，应引为教训。
参考文献：
[1]：王翰章，王模堂，周岳城，王大章主编，口腔颌面外科学[M]第一版北京，人民卫生出版社，1967，366—367.
[2]：王国民，杨育生，陈阳等，改良咽后壁组织瓣转移手术治疗腭咽功能不全[J]，中华耳鼻喉科杂志，2004，39（4）：200.
[3—4]张锦泽，邱蔚六主编，口腔颌面外科学[M]第二版，北京，1986，524—529.
[5]耳鼻咽喉科学编写组主编，鼻科学[M]，上海人民出版社1977，536—537.