南华大学附属南华医院放射科湖南衡阳421002
【摘要】食管胃底静脉曲张出血（EsophagealandGastricVaricesBleeding，EGVB）是肝硬化的严重并发症。随着介入放射学技术的日渐成熟，运用介入治疗EGVB受到国内外越来越多医务工作者的关注和认可，本文就以不同介入方法对EGVB的治疗疗效进行探讨。
【关键词】食管胃底静脉曲张出血；门静脉高压；门体分离术；经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞；球囊闭塞法逆行静脉栓塞
食管胃底静脉曲张出血是肝硬化的严重并发症，未经及时治疗，则会严重影响患者的生命健康。目前，在我国各级医院临床诊疗中，介入治疗因创伤小、治疗效果可观、并发症少等优点已得到越来越多的推广。近年来主要采取的介入治疗方法包括（1）经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTVE）；（2）经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）、（3）球囊闭塞法逆行静脉栓塞术（B2RTO），临床疗效显著，报告如下：
1.经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术
早于1974年瑞典学者Lunderquist和Vang便提出了将经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（percutaneoustranshepaticvaricealembolization，PTVE）应用于临床来治疗EGVB，以往主要是运用明胶海绵、螺旋钢圈、无水乙醇等作为栓塞材料，但术后的再发出血比例高[1]。随着技术的发展，目前主要是采取经皮经肝TH胶定位栓塞治疗EGVB，止血效果显著。
1.1诊止血成功率以及随访结果：张宏文、阳学风等报道[2]经皮经肝TH胶定位栓塞治疗患者33例，急诊介入治疗18例，择期介入治疗15例，经皮经肝TH胶定位栓塞治疗，术后止血成功率100%，术后1年内随访有3例因门脉高压性胃炎致粘膜糜烂出血，27例1次术后、4例2次术后随访均未再次出血，25例曲张静脉完全消失，6例曲张静脉程度明显减轻，总之，PTVE相比于既往的经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，其疗效更显著。
1.2、PTVE治疗存在的问题
1.2.1门静脉压升高：当门静脉压大于2.45kPa（正常为1.76kPa）时则会引起门静脉高压，通过术中门静脉压检测，单纯的经皮经肝TH胶栓塞治疗后门静脉压约升高10%。而PTVE联合脾脏栓塞术（即PSE）可使脾静脉血流减少并保留了脾脏的部分生理功能，缓解了脾功能亢进，也降低了EGVB患者的再出血率。
1.2.2并发症（１）异位栓塞（最常见）：对于门静脉或下腔静脉存在侧枝循环的患者不建议行栓塞术，否则易引起肺动脉及门静脉栓塞。（２）胸腔或腹腔出血：行PTVE治疗24小时内，易发生血胸或腹腔出血，为避免此类并发症，需在术前及时应用维生素K；或通过输血来纠正患者的凝血障碍。
1.2.3远期疗效（1）栓塞血管再通或新的曲张血管形成导致再发出血[3]，此时需将栓塞剂尽可能注射在贲门上5cm内的食管下段曲张静脉和贲门下方5cm内胃底曲张静脉处，以保证临床疗效。（2）同时栓塞胃短及胃后静脉时需将脾栓一半以上的的范围进行栓塞，才能有效降低门静脉压。（3）脾静脉栓塞需控制在50-80%，门脉压可下降20-30%。
2.经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPSS）
经颈静脉肝内门腔静脉分流术Tipss（transjugularintrahepaticportosystemicStent-shunt），是指在X线透视引导下，从颈静脉穿刺插管，建立内支架分流通道，降低门静脉压，栓塞曲张静脉，以预防和治疗EGVB，TIPSS因使用局麻创伤小、恢复快、并发症发生率较低等优点而被更多的学者认可，但也存在术后导管阻塞率高、分流道狭窄及再狭窄等缺点[4]。
2.1诊止血成功率以及随访结果：顾星石、白旭明[5]等研究发现，45例EGVB患者，行TIPSS术治疗后，其中2例因失血性休克死亡，1例因术后腹腔出血于术后3周死亡。术后3、6、12、24个月的累积生存率分别达到95%，82.2%，77.8%，77.8%。随访期间再出血率为23.2%，支架再狭窄率16.2%，较以往的内科治疗再出血率显著减低，患者的生存期亦得到了有效提高。。
2.2TIPSS治疗相关并发症（1）肝性脑病：手术应尽可能地选择Child-pugh分级小于C的患者，选择合适的支架非常重要，10毫米支架比8mm或12毫米支架更能有效地降低门脉高压和改善分流；覆膜支架比裸支架更能减少分流障碍[6]。（2）TIPS术会不同程度的损害患者的肝功能（3）凝血功能障碍：术后及时发现并处理，凝血功能可逐步恢复，并减少其他相关并发症的发生率。
3.球囊闭塞法逆行静脉栓塞术（B-RTO）
单纯的胃静脉曲张、不伴食道静脉曲张称为孤立性胃静脉曲张（isolatedgastricvarices，IGV）[7]。BRTO即将胃曲张静脉丛及其引流静脉行永久栓塞，到目前为止，有几种类型的硬化剂，如油酸乙醇胺、STS，聚多卡醇，纯乙醇等，都可以用于胃静脉曲张硬化的治疗。
3.1BRTO治疗效果及随访赵东强，姜慧卿[8]等报道，IGV患者23例，应用硬化剂聚桂醇行球囊导管逆行经静脉栓塞治疗。随访3-18月，21例患者无上消化道出血发生，2例插管失败，3月后13例患者胃静脉曲张基本消失，6例患者明显减轻。Nihoi等[9]研究显示，82例胃静脉曲张患者行BRTO治疗，其中78例患者的曲张静脉基本消失，术后5年复发率为2.7%，再出血率平均为1.5%，术后1、3、5年累计存活率分别为93%、76%和54%。
3.2BRTO优势Miyamoto、Oho等[10]研究报道，患者在行BRTO栓塞治疗1周后，肝性脑病症状有所缓解；术后1月Child评分明显好转，提示肝功能得到了改善.而肝内血流阻力显著下降，说明运用BRTO术不仅可以增加患者的肝内血流量，改善肝功能，并可促进患者肝性脑病症状的缓解。
3.3BRTO治疗存在的问题
3.3.1主要并发症（1）BRTO术的短期并发症包括一过性症状如血尿、发热、穿刺部位渗血及高血压等；赵东强[8]等报道23例IGV患者治疗后，其中3例出现了发热及白细胞升高，不过均通过一般抗感染治疗后症状得到缓解。（2）BRTO治疗EGV时使用的硬化剂多为乙醇胺油酸盐（ethanol-amineoleateiopamidol，EOI），如果用量过大，有可能引起脾静脉栓塞、肝功能损害甚至肝衰竭等并发症。（3）对于IGV患者而言，行球囊闭塞法逆行静脉栓塞术后，患者的曲张静脉流出道发生破坏，门静脉压进一步升高，增加了食管静脉曲张、腹水等的潜在风险。
3.3.2BRTO应用前景目前BRTO在日本已经广泛地用于治疗胃静脉曲张出血，其手术成功率为79%-100%，静脉曲张的消除率是75%-100%[11]，在其他国家的应用也日渐扩大，比如美国等西方国家，TIPSS可用来取代BRTO来治疗胃静脉曲张，但通过BRTO来治疗胃静脉曲张的再出血率远低于TIPSS及内镜下治疗。目前在我国BRTO治疗尚未完全普及推广，只有少数医院进行了病例报道，因目前临床应用有限，长期的疗效有待于进一步观察。
随着目前介入治疗技术的发展以及DSA的普及，PTVE、TIPSS、BRTO等均可有效治疗EGVB并降低再出血的发生。PTVE可改善患者的肝功能以及Child-Pugh评分，降低肝性脑病的发生率；TIPS止血效果明显，治疗不伴胃肾短路以及难治性腹水的患者安全性较高；对于存在胃肾分流的IGV出血患者，使用BRTO治疗临床疗效肯定。总之，因根据患者自身的情况及当地的医疗水平，采取相应的治疗措施，亦可多种技术联合应用。
参考文献：
[1]ZhangHW，YangXF，LiuXY，DengXJ，DengLP，XieWH，DuanSJ.Treatmentofhemorrhagefromgastricvariceswithpercutaneoustranshepaticvaricealembolizationandpartialsplenicembolization.ZhonghuaGanZangBingZaZhi.2010Aug；18（8）：626-7.
[2]吴清，阳学风，张宏文，刘朝霞，彭飞.急诊经皮经肝曲张静脉栓塞术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张近期疗效观察[J].中国现代医学杂志，2012，（31）：70-72.
[3]崔屹，李文欢，单士民.微创治疗肝硬化食管胃底曲张静脉破裂大出血研究.中华消化杂志，2005（8）：498-99.
[4]高德明，马庆久.门静脉高压症外科治疗的术式选择与评估［J］.中国普通外科杂志，2006，15（1）：1-3.
[5]顾星石白旭明程龙原强荆剑靳勇经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化上消化道出血的中远期疗效观察《外科理论与实践》2015，10（4），266-271
[6]Xing-ShunQi，MingBai，Zhi-PingYang，andDai-MingFanSelectionofaTIPSstentformanagementofportalhypertensioninlivercirrhosis：Anevidence-basedreview，WorldJGastroenterol.2014Jun7；20（21）：6470-80.doi：10.3748/wjg.v20.i21.6470.
[7].SarinSk，SachdevG，NandaR，etal.Endoscopicsclerotherapyinthetreatmentofgastricvarices.BrJSurg1988；75：747–750.
[8]赵东强，姜慧卿，马俊骥，王晓经，刘增品，赵琳楠.应用聚桂醇经BRTO治疗孤立性胃底静脉23例.世界华人消化杂志2013；21：1412-1416
[9]NinoiT，NishidaN，KaminouT，SakaiY，KitayamaT，HamuroM，YamadaR，NakamuraK，ArakawaT，InoueY.Balloon-occludedretrogradetransve-nousobliterationofgastricvariceswithgastrorenalshunt：long-termfollow-upin78patients.AJRAmJRoentgenol2005；184：1340-1346
[10]MiyamotoY，OhoK，KumamotoM，etal.Balloon-occludedretrogradetransvenousobliterationimprovesliverfunctioninpatientswithcirrhosisandportalhypertension.JGastroenterolHepatol，2003，18（8）：934-942.
[11]SaadWE，SabriSS.Balloon-occludedRetrogradeTransvenousObliteration（BRTO）：TechnicalResultsandOutcomes.SeminInterventRadiol2011；28：333-338
作者简介：
李伟（1986-02-14），男（汉族），湖南衡阳，南华大学附属南华医院放射科，学士学位，技师，从事影像技术研究。