赵阳（汉江水利水电<集团>有限责任公司汉江医院442700）
【摘要】目的探讨椎弓根入路经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）或经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty，PKP)治疗胸腰椎骨质疏松椎体压缩性骨折(osteoporoticverterbralcompressioufractures，OVCFs)的临床疗效。方法自2010年10月～2012年4月，采用经椎弓根入路行PVP或PKP治疗胸腰段骨质疏松椎体性压缩骨折对19例，其中，PVP组12例（14个椎体），PKP组7例（7个椎体）治疗。观察术前和术后VAS评分，术中骨水泥注入量，骨水泥渗漏情况及术后椎体高度恢复情况。结果PVP手术患者12例，14个椎体，均采用双侧椎弓根入路注入骨水泥，平均量4.5ml，术前VAS评分8.40，术后VAS评分2.72，术后压缩椎体前缘高度恢复平均1.2mm，椎体前缘渗漏2例，椎间盘渗漏1例。PKP手术患者7例，7个椎体，采用单侧椎弓根入路注入骨水泥，平均量5.2ml，术前VAS评分8.12，术后VAS评分2.57，术后压缩椎体前缘高度恢复平均2.8mm，椎体前缘渗漏1例，无椎间盘渗漏。所有患者术后疼痛明显减轻或消失，没有出现椎管内渗漏及神经压迫症状。结论骨质疏松椎体压缩性骨折好发于年龄较大的老年人，骨折最常见于胸腰段椎体（T11、T12及L1），PVP及PKP手术在缓解疼痛，提高患者生活质量方面有显著疗效。经椎弓根入路手术风险较低，术后并发症少。在恢复椎体高度方面，PKP明显优于PVP。
【关键词】椎弓根入路PVPPKP骨质疏松性椎体压缩骨折
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0090-02
随着人们寿命的延长，社会逐渐进于老龄化，骨质疏松所致骨折的发生也逐渐上升，患者的脊柱在轻微外力作用下即可能发生压缩性骨折，且这种骨折多发生在胸腰段椎体（T11、T12及L1）。对此类骨折，传统的治疗方法包括卧床休息、药物镇痛及理疗外，无其它积极治疗方法，使患者的生活质量急剧下降，死亡率上升［1]。而开放性的手术治疗也因患者骨质疏松和全身情况差而受到限制。近年来，经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）相继问世。这两项技术均可起到迅速止痛和稳定脊柱的作用。我院自2010年10月～2012年4月共完成PVP12例（14个椎体），PKP7例（7个椎体）。疗效满意，报告如下：
1一般资料
本研究病例共19例，其中男8例，女11例；年龄64～85岁，平均73.3岁。手术对象均为骨质疏松性椎体压缩性骨折，患者均有不同程度的腰背部疼痛，活动受限，无脊髓和神经受损的症状和体征。X线表现为椎体压缩性骨折，MRI显示骨折椎体T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，CT检查示椎体后壁无骨折，症状持续时间1周-1个月，病变累及椎体节段：T114例，T1210例，L17例，其中单椎体17例（17个椎体），双椎体2例（4个椎体）。术前均作血分析，肝肾功能，凝血功能，血糖测定及心电图检查。使用10分制视觉模拟标尺法（VAS评分）记录患者腰背疼痛程度。
2手术方法
取俯卧位，腹部垫空，连接心电监护仪器监测生命体征，局部浸润麻醉，C型臂X线机透视定位穿刺点，确认无误后采用山东冠龙公司生产的椎体成形系统经椎弓根入路，钻入穿刺针至骨皮质约2mm,正侧位透视确定穿刺针位置和方向正确后继续进入。在使用PVP时行双侧椎弓根穿刺，直至穿刺针进入椎体前1/3；在使用PKP时行单侧椎弓根穿刺，穿刺针钻至椎体后缘皮质前方2-3mm处停止，抽出穿刺针内芯，置入导丝，拔出穿刺针套管，沿导丝置入工作套管，透视见位置良好后，拔出导丝，置入精细钻并在透视下缓缓钻入至椎体前缘皮质后3mm处停止，探针探测证实椎体前壁未破后置入球囊，通过球囊杆上的两个标记点确定球囊正确位置，用显影剂缓慢扩张球囊，透视下观察椎体复位情况，当球囊扩张至终板或椎体复位满意或表内压力接近极限时，停止扩张，取出球囊，工作通道建立完成。调配聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥（天津市合成材料研究所生产）。在牙膏期将骨水泥经穿刺针套管用螺旋注射器注入椎体内，透视监测下观察骨水泥分布情况，若骨水泥充填良好或出现渗漏时即停止注射。正侧位透视见骨水泥分布满意后于凝固前插入内芯旋转穿刺套管数周，使之与骨水泥分离，拔出套管，覆盖无菌覆贴。观察生命体征和双下肢感觉、运动功能情况。手术时间37-92分钟，平均62分钟。骨水泥注入量：PVP3.0-6.0ml，平均4.5ml；PKP3.5-6.7ml，平均5.2ml。术后患者卧床休息24小时，给予抗生素预防感染。24小时后下床活动，复查X线，了解骨水泥分布及椎体高度恢复情况，使用VAS评分对患者术前术后腰背疼痛程度进行评估，了解治疗效果。
3结果
3.1本研究所有患者手术过程顺利，椎弓根穿刺成功率100％，部分患者注射骨水泥时出现胸腰背部酸胀感。术中、术后生命体征平稳。术后住院3～8d（平均5d)，随访10～18个月(平均13个月)，患者均恢复正常生活状况，疼痛症状无复发。PVP手术注入骨水泥，平均量4.5ml，椎体前缘渗漏2例，椎间盘渗漏1例。PKP手术注入骨水泥，平均量5.2ml，椎体前缘渗漏1例，无椎间盘渗漏。没有出现椎管内渗漏及神经压迫症状，术中及术后均无严重并发症发生。
3.2椎体高度
PVP手术术后压缩椎体前缘高度恢复平均1.2mm，PKP手术术后压缩椎体前缘高度恢复平均2.8mm，在恢复椎体高度方面，PKP明显优于PVP。
3.3VAS评分
术后全部病例疼痛均有明显缓解。PVP手术术前VAS评分8.40，术后VAS评分2.72，PKP术前VAS评分8.12，术后VAS评分2.57，随访所有患者术后疼痛明显减轻或消失，基本恢复病前的生活状态
4讨论
随着社会人口老龄化，骨质疏松及其引起的骨折逐渐成为影响老年人生活质量的重要因素。骨质疏松疏松患者经常在很小或根本没有创伤的情况下九可以发生骨折。脊柱，特别是胸腰段脊柱是骨质疏松性骨折最常发生的部位。骨质疏松性椎体压缩骨折不仅会影响脊柱功能，还将导致呼吸，消化等系统的功能障碍，对患者的日常生活造成严重影响，患者5年的病死率为23%-34%［2]，明显高于普通人群。因此，治疗此类病人的关键是迅速止痛和恢复脊柱功能。传统的OVCFs治疗有非手术治疗及手术治疗2种。非手术治疗包括卧床休息，服止痛药物和佩带矫形支具，其并发症是椎体高度下降、脊柱畸形(后凸或侧弯畸形)，肺功能下降；传统的开放手术创伤大，且内固定物易发生松动，而且病变邻近椎体只能提供一个较差的锚定条件，且可能导致锚定椎体骨折。PVP和PKP在改善脊柱伤痛的局部症状、提高整体健康、止痛等方面均比传统的方法具有更好的疗效，且两者有症状的并发症发生率都较低。PVP和PKP治疗可改变上述状况，迅速缓解疼痛，打断恶性循环，尽可能恢复椎体高度和矫正后凸畸形，提高患者生存质量，降低死亡率，具有创伤小，手术安全性高等优点，PVP和PKP逐渐成为OVCFs的主要治疗手段［3]。PVP和PKP术中术后并发症呈散在分布，包括腹胀加重，肠麻痹，骨水泥椎管内渗漏，栓塞，感染，一过性神经根刺激症状，再发骨折等。因此，对于开展此类手术的早期阶段，为了提高手术成功率，减少并发症的发生，必须严格选择合适的病例，熟练掌握手术操作技巧：（1）找准疼痛椎（责任椎）是手术成功的关键，要靠棘突叩击痛体征和MRI检查，有明显的叩痛部位就是“疼痛椎”所在部位，“责任椎”由于存在出血、水肿，故在MRIT1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，术前明确诊断，我们治疗一般选择一个或两个椎体，不超过3个椎体；（2）术前完善相关检查，特别是CT及MRI，CT明确椎体后壁的完整性及了解椎弓根的完整性、粗细、长短及外倾角和上倾角，初步了解穿刺路径状况；MRI可以显示椎管占位情况，排除由退行性变和脊柱肿瘤引起的疼痛，以明确诊断；（3）经椎弓根入路，对于经常行后路钉棒内固定的脊柱外科医生来说，是驾轻就熟，非常熟悉局部解剖关系和手感穿刺针是否在骨质内穿行，手术安全，渗漏的可能性更小；（4）在PVP时我们行双侧椎弓根入路，使骨水泥有两个弥散点，局部压力较单点低，故渗漏发生率也较低［4]；PKP手术中我们行单侧椎弓根注射，因为椎体已扩张，注射压力较低，有人统计，在PKP时单注射和双侧注射椎体的高度和局部后凸角都得到了明显改善，组间比较亦无显著差异，而双侧组需要较长的时间和较大的辐射量才能完成手术操作，因此认为单侧穿刺应是PKP手术的优先方法［5]。（5）术中密切监视，注射骨水泥时在C臂连续透视下操作，有渗漏的可能时即立即停止注射。不强求骨水泥的填充量，因为治疗效果取决于骨水泥的分布状况而不在于骨水泥的注射量［6]；（6）因为需连续透视，因此要作好医生的个人防护准备，铅衣穿戴整齐。（7）骨质疏松的内因、术后椎体间弹性模量改变和患者运动过多的外因，这三种因素的综合作用是导致椎体成形术后产生再发骨折的原因［7]，因此术后应教育患者适度锻炼和继续抗骨质疏松治疗，防止再发骨折。
总之，只要严格按规程操作，正确的选择合适的患者和合适的节段经椎弓根入路行PVP或PKP治疗OVCFs，就可以明显减少骨水泥渗漏率，降低并发症的发生率。迅速缓解疼痛，提高患者的生活质量及延长患者的生命。
参考文献
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