一、应用中心静脉导管在B超引导下经皮经肝穿刺行胆管引流及造影术的临床体会（论文文献综述）
中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会[1]（2022）在《肝胆管结石病经皮经肝取石手术应用指南（2021版）》文中研究表明肝胆管结石病是我国常见的胆道疾病, 病情复杂, 术后结石残留率、复发率高, 反复多次手术。在病程晚期可并发终末期胆病, 严重影响患者的生活质量。目前经皮经肝取石手术逐渐在临床开展, 但存在许多不规范之处, 影响推广和普及。本指南对近年来经皮经肝取石手术做了详尽的总结, 并提出治疗的推荐意见, 旨在规范开展经皮经肝取石手术, 为肝胆管结石微创取石提供指导和参考依据。
邢园园[2]（2020）在《健脾利胆方联合PTCD治疗恶性阻塞性黄疸的临床疗效观察》文中指出目的:观察分析健脾利胆方联合经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）治疗恶性阻塞性黄疸的临床疗效,探讨中医药与现代医学相结合的治疗模式,以期达到更好的疗效。方法:本次临床观察共收集2017.10至2019.12于山东中医药大学附属医院就诊的恶性阻塞性黄疸患者64例,采取随机的方法将患者分为观察组（PTCD+健脾利胆方）与对照组（PTCD）,通过观测患者肝功能（AKP、ALT、AST、TBIL、DBIL）、血常规炎性指标（GRA%、WBC）、中医症状体征、全身功能状态的变化来评估中药健脾利胆方联合PTCD治疗恶性阻塞性黄疸的临床疗效。结果:①肝功能恢复情况:两组患者在治疗后肝功能（AKP、ALT、AST、TBIL、DBIL）均有显着恢复,其中治疗3天后,两组患者组间差异不明显,肝功能各项经检验,P>0.05,不具有统计学差异;治疗7天及14天后,两组组间差异明显,经检验,P<0.05及P<0.01,具有统计学差异,提示观察组患者各项肝功指标恢复较对照组有明显优势。②血常规炎性指标（GRA%、WBC）:两组患者在PTCD术后均不同程度出现炎症反应,7天后出现峰值,通过统计发现观察组患者GRA%、WBC相较于对照组上升幅度较小且恢复更快,但通过治疗两组患者于治疗14天后GRA%、WBC均回落至正常值范围,提示健脾利胆方对于预防和治疗术后感染发热具有明显疗效。③中医证候疗效评价:通过治疗,两组患者中医症候积分均有所下降,最终观察组（PTCD+健脾利胆方）总有效率为90%,对照组（PTCD）总有效率为50%,具有统计学差异,提示观察组对于恶性阻塞性黄疸患者的中医证候改善要明显优于对照组,且在改善腹胀、食欲及倦怠乏力方面疗效更为突出。④功能状态评价:通过治疗,两组患者KPS评分均有所提高,观察组（PTCD+健脾利胆方）KPS评分改善率为96.67%,对照组（PTCD）改善率为62.50%,具有统计学差异,说明健脾利胆方在改善恶性阻塞性黄疸患者的全身功能状态方面有显着优势。结论:在对于恶性阻塞性黄疸的治疗中,PTCD联合健脾利胆方的中西医结合治疗方案与单纯PTCD西医治疗方案相比,二者在退黄及促进肝功能的恢复方面均取得了良好疗效,但在改善功能状态、全身性症状,尤其是腹胀、食欲减退、倦怠乏力等方面以及并发症的预防、治疗方面前者具有明显优势,充分证明了健脾利胆方对于恶性阻塞性黄疸的辅助治疗意义,体现了中西医结合治疗的优势所在,可作为临床治疗思路推广。
王博扬[3]（2020）在《早期ERCP对于急性胆源性胰腺炎治疗效果分析》文中研究指明目的:探讨早期内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopan creatography,ERCP）对于急性胆源性胰腺炎治疗的效果。方法:回顾性分析自2017年8月1日至2019年8月1日就诊于我的院急性胆源性胰腺炎病例。其中男性患者67人,女性患者59人。根据其治疗方法不同将患者分为3组,分别为早期ERCP治疗组（诊断72小时内行ERCP）,超声引导下胆囊穿刺引流术（Percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD）治疗组,腹腔镜胆囊切除术（laparo-scopic cholecystectomy,LC）治疗组。3组均在术前采用常规内科治疗,其中包括禁食、禁水、胃肠减压、营养支持、液体复苏、抗感染、抑酸抑酶、等对症支持治疗。对于腹痛剧烈患者采取镇痛、胃肠减压等治疗方法,同时给予生命体征检测,中心静脉压监测、营养支持等治疗方式。3组均未独立治疗,不存在通用应用2种治疗方法。通过对应用3种不同治疗方法患者术后常规进行血实验指标检查,治疗效果,患者满意度,住院时间的统计分析,探讨早期ERCP治疗于PTGD、LC相比在急性胆源性胰腺炎治疗方面是否具有更佳的效果与安全性。结果:本研究共回顾性纳入急性胆源性胰腺炎患者135例,按其治疗方式不同分为早期ERCP治疗组（45例）,LC治疗组（45例）,PTGD治疗组（40例）。观察组应用早期ERCP术在治疗效果安全性方面是否具有有效性。3组治疗均为有效。早期ERCP治疗组经治疗,明确有效,治疗前后生化指标有明显统计学意义（P<0.01）。相比其他两治疗组,住院时间也少于其他两组见表4（P<0.05;P<0.01）。早期ERCP治疗组与LC治疗组相比,治疗前生化指标均无统计学差异（P>0.05）;术后6小时,白细胞、ALIT、AST、GGT下降程度有统计学意义（P<0.05）,AMYL、ALT无统计学差异（P>0.05）;术后3天AMYL、ALIT、GGT下降程度有统计学意义（P<0.05）,白细胞、AST、ALT无统计学差异（P>0.05）。早期ERCP治疗组与PTGD治疗组相比,治疗前生化指标均无统计学差异（P>0.05）;术后6小时,白细胞、ALIT、GGT下降程度有统计学意义（P<0.05）,AMYL、AST、ALT无统计学差异（P>0.05）;术后3天AMYL、AST下降程度有统计学意义（P<0.05）,白细胞、ALIT、ALT、GGT无统计学差异（P>0.05）。虽然腹腔镜胆囊切除术,可以避免胆石症的复发,但是其手术时间较长,创伤较大,伤口暴露时间长,容易出现术后感染等并发症。超声引导性胆囊穿刺术,与其恰恰相反,其治疗主要降低了患者的生化指标,并不能从根本上治愈患,复发率增高,本文所选取的患者绝大多数为身体状态差无法耐受手术治疗或家属拒绝手术者。而ERCP术治疗,经口进入十二指肠乳头,创伤小,术后感染风险小,疼痛感不强,患者满意度高,同时这种取石术相对先进,成功率高,术后恢复更快。经过前期保守治疗及手术治疗后,比较发现早期ERCP治疗组可以更快,更有效的降低白细胞、AMYL、ALT、AST、TBIL这些指标水平,从而更加快速的缓解了患者的症状与炎性反应,效果更为显着。结论:早期ERCP对于急性胆源性胰腺炎治疗效果、实验指标下降速度,住院时间,优于传统腹腔镜手术治疗组及超声引导性胆囊穿刺引流治疗组。
范海军[4]（2020）在《三镜同期LBEPS联合经腹顺行ENBD术治疗糖尿病患者肝外胆管结石的临床疗效》文中研究指明[目的]研究对比三镜同期下LBEPS联合经腹顺行ENBD引流术与传统双镜下胆道探查术后留置T管引流术治疗糖尿病并肝外胆管结石患者的临床疗效,探讨同期三镜联合临床应用价值,评估胆总管一期缝合术在老年DM患者人群临床应用的安全性,以期为临床治疗方案的最佳决策提供参考和依据。[方法]本研究为回顾性临床研究,收集自2017年1月到2019年9月昆明医科大学第二附属医院收治肝外胆管结石合并糖尿病患者的住院手术及术后门诊复查随访资料,最终筛选符合实验要求病例87例（男40例/女47例）,其中40例均为成功完成同期三镜行腹腔镜下胆总管切开探查胆管一期缝合（Lapaioscopic commom bile duct exploration and prinary suture,LBEPS）+/腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC）+经腹顺行鼻胆管引流术（Endoscopic naso biliary drainage,ENBD）,简称为 P 组;另外 47 例均为成功完成腹腔镜胆总管切开探查（Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）+/腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC）+留 T管引流术,简称为T组。运用SPSS22.0统计学软件对两组患者术前在性别、年龄、血糖控制水平、肝功能（ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB）、胆总管内径、结石数目、最大结石直径方面资料差异性进行统计学分析;对比分析两组患者手术时间、手术总出血量、术后第1天胆汁引流量、胃肠道功能恢复时间、腹引管留置时间、术后住院天数、住院花费总额,及术后并发症发生率（胆漏、急性胰腺炎、出血、腹腔或腹腔伤口感染、胆管狭窄、结石残留）,完成统计并得出研究数据分析结果。[结果]统计学分析结果示:P组和T组在男女比（40/47）、年龄（68.50±8.68、70.94±10.50）岁,空腹血糖控制水平（7.17±0.71、7.07±0.74）mmol/L,ALB（48.97±12.87、48.43±13.78）g/L、胆管直径（1.26±0.07、1.27±0.08）cm,及肝功能差异性对比无统计学意义（P值均>0.05）。两组患者（PS组、T管组）在手术取石数量（2.30±0.85、2.15±0.81）枚、结石直径（0.82±0.36、0.85±0.39）cm、手术总血量（57.60±16.05、67.67±15.00）ml、术后第一天胆汁引流量（237.25±43.91、235.85±38.93）ml差异性对比结果无统计学意义（P>0.05）,而在手术时间（106.40±20.72、125.79± 19.69）min,以及术后胃肠道功能恢复时间（40.53±5.47、48.83±7.09）h,腹引管留置天数（4.18±0.99、5.71±1.79）d 天,术后住院时间（6.32±1.33、7.96±1.71）d 天,住院花费总额（30082.07±5262.67、34605.47±9598.15）元方面比对结果有统计学意义（p<0.05）。相比T组患者,P组患者手术时间方面具有优势,术后胃肠道通气更早,可早期进食流质饮食,更利于术后康复,缩短术后住院天数,减少住院花费总额。术后并发症方面两组在胆漏、急性胰腺炎、胆管狭窄、结石残余等及总并发症上无明显差异（p>0.05）,但留置T管术后腹腔及伤口感染的发生率（14.89%）明显高于一期缝合组（2.5%）（p=0.046<0.05）,并且在术后恢复中T管组有2例患者发生T管周围皮肤组织蜂窝炎,2例患者出现T管逆行性感染,1例T管意外脱落和2例术后3月拔管后胆汁渗漏感染;P组发生1例引流管伤口感染,均行内科保守治疗后痊愈出院。[结论]三镜联合下LBEPS联合经腹顺行ENBD术相比于LCBDE+T管引流术,在治疗老年DM患者的肝外胆管结石中,在保持取石效率的同时,不但降低了手术所用时间,而且术后胃肠道功能恢复时间、术后带管时间、术后住院时间更短,更减轻了患者住院花费经济负担。经腹顺行放置鼻胆管引流可以有效降低胆道内压从而降低术后胆漏,避免了术后长期留置T管各种相关并发症,提高了患者术后生活质量。因此,在充分评估患者病情的基础上同期三镜联合下施行LBEPS联合经腹顺行ENBD术治疗糖尿病患者的肝外胆管结石患者是安全有效的。
白言声[5]（2019）在《经ERCP、PTCD及超声内镜途径的胆道引流对恶性梗阻性黄疸中的疗效分析》文中指出研究背景恶性梗阻性黄疸的常见病因主要是因为恶性肿瘤,例如胆管肿瘤、胰腺肿瘤、壶腹肿瘤、肿大的淋巴结、肝癌及其转移或浸润压迫胆总管、肝总管或左右肝管,从而导致胆管狭窄而引起胆汁淤积及肝功能的损坏,是临床诊断、治疗较为困难的一组疾病。临床以进行性加重的黄疸为主要症状,进而发生肝功能衰竭、凝血功能障碍、机体免疫力下降导致全身感染、脓毒血症,严重威胁生命,病死率极高。若不采取及时的临床干预,92%的患者在半年内死亡。80%的患者可以通过采取姑息性的胆道引流方式来达到减轻黄疸从而减轻症状,目前常用的姑息性胆道引流手术有ERCP下胆道引流、PTCD以及超声内镜下胆道引流。这些年来,各种不同的姑息性的引流术式的优劣成为研究的热点。目的回顾性的分析研究在我院进行ERCP、PTCD、超声内镜下胆道引流的不同手术方法的临床资料,客观评价了姑息性引流术的疗效优缺点和临床特点,为临床提供更多的参考。方法经过排除和纳入标准收集在2017年6月至2018年7月在我院住院,经过各科会诊后判定为无法行手术治疗的恶性胆道阻塞患者共56例,按ERCP引导下胆道引流、PTCD和超声内镜下胆道引流术式分成ERCP组、PTCD组和EUS组,分析三个组的手术前后肝脏功能指标的变化、近期并发症、住院天数。结果（1）对治疗恶性梗阻性黄疸,这三种姑息性胆道引流术均有效,在缓解黄疸症状、改善肝功能指标没有显着的差异,因此这三种姑息性的胆道引流术治疗方案均可在临床上作为治疗恶性梗阻性黄疸患者的有效措施。（2）超声内镜组的并发症少于ERCP组和PTCD组,三组比较具有统计学差异（p<0.05）。（3）三组住院天数相比,由于超声内镜组病例数少,术后并发症少,超声内镜组的平均住院天数短于ERCP组和PTCD组住院天数,三组间的差异明显（p<0.05）。（4）ERCP与超声内镜都是经自然腔道,胆汁引流更符合生理解剖结构,相较于PTCD降低了因胆汁长期外流引起的酸碱和电解质失衡,也避免了导管滑落及感染。（5）超声内镜因其具备内镜和超声的优势,其相较于PTCD来说穿刺道更短,不用外置引流管及引流袋,可以在超声实时成像下避开大血管,大大降低并发症的发生;相较于ERCP来说,其不依赖于十二指肠乳头的情况,可以胃和十二指肠进行穿刺引流及支架置入。结论对于恶性梗阻性黄疸患者来说,姑息性胆道引流术选用ERCP、PTCD及超声内镜技术均有效,三种术式各有各的优势及不足,相较之下超声内镜优势更大,但是因本研究样本量太小且是回顾性研究,因此想要完全了解超声内镜下胆道引流能否成为一线治疗方案仍然需要大数据前瞻性及中心对照研究。
史国峰[6]（2019）在《茵栀黄口服液联合PTCD支架置入术对恶性梗阻性黄疸的临床观察》文中研究说明目的:观察行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）及胆道支架置入术的恶性梗阻性黄疸（MOJ）患者在术后服用茵栀黄口服液,探讨患者的临床疗效及其对生活质量的影响。材料与方法:自2015年5月起,共收治不同类型肿瘤引起的恶性梗阻性黄疸患者共80例,其中包括肝癌50例（结肠癌肝转移1例）,胰头癌1例,胆管癌26例,胆囊癌3例;将80例恶性梗阻性黄疸患者随机分成治疗组和对照组。两组经PTCD及胆道支架置入术后,均行常规抗感染、止血、抗炎、护胃、护肝等治疗,同时保证胆道内外引流管通畅,在此基础上治疗组服用茵栀黄口服液,比较两组患者的肝功能、术后并发症、皮肤瘙痒等情况。结果:1、经治疗后全部患者肝功能均有好转,但茵栀黄组胆红素等肝功能指标下降显着。2、随着胆红素的下降,患者皮肤瘙痒有所好转,但茵栀黄组更为显着。3、患者术后2个月回访胆道再梗阻率茵栀黄组优于对照组。4、加用茵栀黄患者的住院时间明显小于对照组患者住院时间。结论:茵栀黄口服液在配合PTCD金属支架置入术后能显着改善肝内胆汁淤积患者的症状体征,包括目黄、皮肤瘙痒、身黄、尿黄、腹胀、舌苔;能改善患者的肝功能指标,尤其是TBIL、DBIL方面有优势;且无明显不良反应,安全性好,并能缩短患者住院周期,值得进一步临床研究并推广。
李鹏,王拥军,王文海[7]（2018）在《中国经内镜逆行胰胆管造影术指南（2018版）》文中研究表明20世纪60年代,经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）的问世开创了胆胰疾病新的治疗领域。随着医学材料科学、影像学及临床经验的积累,ERCP已不再局限于"造影术",括约肌切开、扩张、引流等ERCP相关的治疗技术逐渐开始涌现。国内的ERCP技术起步于20世纪70年代初,历经近半个世纪的发展与推广,目前已经成为国内诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。2010年,由中华医学会消化内镜学分会ERCP学组牵头制订了"ERCP
李鹏,王拥军,王文海[8]（2018）在《中国ERCP指南（2018版）》文中进行了进一步梳理自20世纪60年代内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）问世以来,开创了胆胰疾病新的治疗领域,随着医学材料科学、影像学及临床经验的积累,括约肌切开、扩张、引流等ERCP相关的治疗技术也逐渐开始涌现。我国的ERCP技术起步于20世纪70年代初,历经近半个世纪的发展与推广,目前已经成为国内诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。2010年,由中华医学会消化内镜学分会ERCP学组牵头制定了
李鹏,王拥军,王文海[9]（2018）在《中国ERCP指南（2018版）》文中研究表明自20世纪60年代内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）问世以来,开创了胆胰疾病新的治疗领域;随着医学材料科学、影像学及临床经验的积累,ERCP已不再局限于"造影术",括约肌切开、扩张、引流等ERCP相关的治疗技术也逐渐开始涌现。国内的ERCP技术起步于20世纪70年代初,历经近半个世纪的发展与推
李鹏,王拥军,王文海[10]（2018）在《ERCP诊治指南（2018版）》文中提出自20世纪60年代内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）问世以来,开创了胆胰疾病新的治疗领域,随着医学材料科学、影像学及临床经验的积累,ERCP已不再局限于"造影术",括约肌切开、扩张、引流等ERCP相关的治疗技术也逐渐开始涌现。我国的ERCP技术起步于20世纪70年代初,历经近半个世纪的发展与推广,目前已经成为国内诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。2010年,由中华医学会消化内镜学
二、应用中心静脉导管在B超引导下经皮经肝穿刺行胆管引流及造影术的临床体会（论文开题报告）
（1）论文研究背景及目的
此处内容要求：
首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。
写法范例：
本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。
（2）本文研究方法
调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。
观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。
实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。
文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。
实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。
定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。
定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。
跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。
功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。
模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。
三、应用中心静脉导管在B超引导下经皮经肝穿刺行胆管引流及造影术的临床体会（论文提纲范文）
（2）健脾利胆方联合PTCD治疗恶性阻塞性黄疸的临床疗效观察（论文提纲范文）
| 提要 |
| 引言 |
| 临床研究 |
| 1 临床资料 |
| 1.1 研究对象 |
| 1.2 诊断标准 |
| 1.3 病例纳入标准 |
| 1.4 病例排除标准 |
| 1.5 病例脱落标准 |
| 2 患者临床资料 |
| 3 研究方法 |
| 3.1 分组 |
| 3.2 实验方法 |
| 3.3 观察指标 |
| 3.3.1 血液检查指标 |
| 3.3.2 中医证候疗效判定标准 |
| 3.3.3 生活质量评定标准 |
| 3.3.4 安全性评价标准 |
| 3.4 数据统计 |
| 4 研究结果 |
| 4.1 肝功能水平分析 |
| 4.2 血常规炎性指标水平分析 |
| 4.3 中医症候疗效评价 |
| 4.4 功能状态积分评价 |
| 4.5 并发症及安全性评价 |
| 讨论 |
| 1 中医对黄疸的认识 |
| 1.1 黄疸的源流 |
| 1.2 病因病机 |
| 1.3 治疗原则 |
| 1.4 健脾利胆方组方原则及分析 |
| 2 恶性阻塞性黄疸的现代医学研究 |
| 3 疗效观察分析 |
| 结语 |
| 参考文献 |
| 综述 恶性阻塞性黄疫的外科诊疗现状 |
| 参考文献 |
| 附录 |
| 附录1: 中医症候积分量化表 |
| 附录2: Karnofsky (KPS)评分标准 |
| 附录3: 健脾利胆方联合PTCD治疗恶性阻塞性黄痕的临床疗效观察知情同意书 |
| 附录4: 信息调查表 |
| 致谢 |
| 发表论文 |
（3）早期ERCP对于急性胆源性胰腺炎治疗效果分析（论文提纲范文）
| 中文摘要 |
| Abatract |
| 第1章 引言 |
| 第2章 综述 |
| 2.1 病因及发病机制 |
| 2.1.1 病因 |
| 2.1.2 发病机制 |
| 2.2 诊断标准 |
| 2.2.1 临床表现 |
| 2.2.2 诊断标准 |
| 2.2.3 影像学诊断 |
| 2.3 ABP的治疗策略 |
| 2.3.1 保守治疗 |
| 2.3.2 消化内镜治疗 |
| 2.3.3 超声引导下经皮经肝穿刺胆囊、胆管置管引流治疗 |
| 2.3.4 外科手术治疗 |
| 2.4 问题与展望 |
| 第3章 资料和方法 |
| 3.1 研究对象 |
| 3.2 方法 |
| 3.3 术前准备 |
| 3.4 术后处置及记录 |
| 3.5 评价标准 |
| 3.6 统计学方法 |
| 第4章 结果 |
| 第5章 讨论 |
| 第6章 结论 |
| 参考文献 |
| 附图 |
| 导师及作者简介 |
| 致谢 |
（4）三镜同期LBEPS联合经腹顺行ENBD术治疗糖尿病患者肝外胆管结石的临床疗效（论文提纲范文）
| 缩略词表 |
| 中文摘要 |
| 英文摘要 |
| 前言 |
| 材料与方法 |
| 结果 |
| 讨论 |
| 结论 |
| 参考文献 |
| 综述 胆道探查术后胆管狭窄治疗研究进展 |
| 参考文献 |
| 攻读学位期间获得的学术成果 |
| 致谢 |
（5）经ERCP、PTCD及超声内镜途径的胆道引流对恶性梗阻性黄疸中的疗效分析（论文提纲范文）
| 摘要 |
| ABSTRACT |
| 缩略词表 |
| 前言 |
| 1、资料与方法 |
| 1.1 一般基线资料 |
| 1.1.1 病例入选标准以及排除标准 |
| 1.2 手术方法 |
| 1.2.1 内镜设备 |
| 1.2.2 ERCP组 |
| 1.2.3 PTCD组 |
| 1.2.4 超声内镜组 |
| 1.3 观察指标 |
| 1.4 统计学方法 |
| 2、结果 |
| 2.1 EUS组、ERCP组与PTCD组的一般资料比较 |
| 2.2 手术结果 |
| 2.3 三组患者肝功能变化情况 |
| 2.4 三组患者的术后并发症比较 |
| 2.5 三组的住院天数比较 |
| 3、讨论 |
| 4、结论 |
| 附图 |
| 参考文献 |
| 综述 恶性梗阻性黄疸的姑息性减黄术的选择 |
| 1.恶性梗阻性黄疸(malignant biliary obstruction,MBO) |
| 2.恶性阻黄的治疗 |
| 2.1 外科手术 |
| 2.2 内镜下的治疗 |
| 2.3 ERCP常用的镜下操作技术 |
| 2.4 超声内镜引导下胆道引流术(EUS-BD) |
| 2.5 经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD) |
| 2.6 经皮肝穿刺胆囊引流术(PTGD) |
| 2.7 经皮肝胆道支架置入术(PTBS) |
| 2.8 射频消融术 |
| 3.结语 |
| 参考文献 |
| 致谢 |
| 攻读硕士学位期间发表论文目录 |
（6）茵栀黄口服液联合PTCD支架置入术对恶性梗阻性黄疸的临床观察（论文提纲范文）
| 摘要 |
| Abstract |
| 英文缩略词表 |
| 前言 |
| 资料与方法 |
| 结果 |
| 讨论 |
| 结论 |
| 本研究创新性的自我评价 |
| 参考文献 |
| 综述 |
| 参考文献 |
| 个人简介 |
| 在学期间科研成绩 |
| 致谢 |
（7）中国经内镜逆行胰胆管造影术指南（2018版）（论文提纲范文）
| 1 总论 |
| 1.1 疗效与风险 |
| 1.2 条件与准入 |
| 1.3 术前准备 |
| 1.3.1 知情同意 |
| 1.3.2 凝血功能检查 |
| 1.3.3 预防性抗菌药物应用 |
| 1.3.4 预防胰腺炎 |
| 1.3.5 镇静与监护 |
| 1.3.6 术前建立静脉通道 |
| 1.3.7 术前讨论 |
| 1.4 术后处理 |
| 1.4.1 操作报告以及相应影像资料 |
| 1.4.2 恢复与病情观察 |
| 1.4.3 鼻胆管的管理 |
| 1.5 小儿ERCP |
| 1.6 妊娠期ERCP |
| 2 胆总管结石的ERCP诊治 |
| 2.1 胆总管结石的诊断 |
| 2.2 胆总管结石的治疗 |
| 2.2.1 单纯胆总管结石 |
| 2.2.2 胆总管结石合并胆囊结石 |
| 2.2.3 处置困难胆管结石的处理意见 |
| 2.2.4 消化道重建术后患者的ERCP取石 |
| 2.2.5 先天性胆总管囊肿合并结石 |
| 3 胆管良恶性狭窄的ERCP诊治 |
| 3.1 胆管狭窄的ERCP诊断 |
| 3.2 胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 |
| 3.2.1 经内镜鼻胆管引流术 (ENBD) |
| 3.2.2 内镜下胆管内塑料支架引流术 (endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD) |
| 3.2.3 自膨式金属胆道支架 (self-expanding metalic stent, SEMS) |
| 3.2.4 ERCP失败之后的其他治疗方法 |
| 3.3 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 |
| 3.3.1 肝门部胆管恶性肿瘤 |
| 3.3.2 胆总管中下段恶性肿瘤 |
| 3.4 胆管良性狭窄的ERCP治疗 |
| 4 胰腺疾病的ERCP诊治 |
| 4.1 急性胆源性胰腺炎 (acute biliary pancreatitis, ABP) |
| 4.2 微结石与胆泥 |
| 4.3 胰腺分裂症 (pancreas divisum, PD) |
| 4.4 Oddi括约肌功能障碍 (sphincter of Oddi dysfunction, SOD) |
| 4.5 胰管破裂与胰漏 |
| 4.6 ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用 |
| 4.6.1 胰管狭窄 |
| 4.6.2 胰管结石 |
| 4.6.3 胰腺假性囊肿 |
| 4.7 ERCP对自身免疫性胰腺炎的诊治作用 |
| 5 ERCP相关并发症的诊疗 |
| 5.1 ERCP术后胰腺炎 (PEP) |
| 5.2 出血 |
| 5.3 穿孔 |
| 5.4 感染 |
| 5.4.1 急性胆管炎 |
| 5.4.2 胆囊炎 |
| 5.4.3 十二指肠镜相关的感染 |
| 5.4.5 造影剂相关并发症 |
（9）中国ERCP指南（2018版）（论文提纲范文）
| 1 总论 |
| 1.1 疗效与风险 |
| 1.1.1 ERCP |
| 1.1.2 ERCP |
| 1.1.3 ERCP |
| 1.1.4 ERCP |
| 1.2 条件与准入 |
| 1.3 术前准备 |
| 1.3.1 知情同意 |
| 1.3.2 凝血功能检查 |
| 1.3.3 预防性抗菌药物应用 |
| 1.3.4 预防胰腺炎 |
| 1.3.5镇静与监护 |
| 1.3.6 术前建立静脉通道 |
| 1.3.7 术前讨论 |
| 1.4 术后处理 |
| 1.4.1 操作报告以及相应影像资料 |
| 1.4.2 恢复与病情观察 |
| 1.4.3 鼻胆管的管理 |
| 1.5 小儿ERCP |
| 1.5.1 小儿不是ERCP的禁忌, 但应严格掌握适应证, 并加强防护 (B1) |
| 1.5.2 小儿应由经验丰富的内镜医生操作 (A1) |
| 1.5.3小儿行ERCP应尽量保留括约肌功能 (B1) |
| 1.5.4 小儿ERCP术后并发症发生率略高于成人, 最常见的是ERCP术后胰腺炎 (B1) |
| 1.6 妊娠期ERCP |
| 1.6.1 育龄期女性行ERCP前应完善血、尿检查, 以除外妊娠 (C1) |
| 1.6.2 妊娠期间胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等时, 应优选ERCP (B1) |
| 1.6.3 妊娠期ERCP应由经验丰富的内镜医生操作, 并尽量推迟至妊娠中后期 (B1) |
| 1.6.4 ERCP期间孕妇应采取平卧位, 以避免操作期间胎盘血流减少, 同时应尽量减少孕妇及胎儿的放射线暴露 (B1) |
| 1.6.5妊娠是ERCP术后并发症的高危因素之一, 妊娠并发症是ERCP的禁忌证 (B1) |
| 2 胆总管结石的ERCP诊治 |
| 2.1 胆总管结石的诊断 |
| 2.1.1 怀疑存在胆总管结石者, 推荐首先进行肝脏生化检测及腹部超声检查, 但结果正常者不可完全排除, 如临床仍高度怀疑可行进一步检查 (C1) |
| 2.1.2 不推荐将CT作为检测胆总管结石的首选方法, 但对疑诊合并恶性肿瘤的患者推荐CT检查 (B1) |
| 2.1.3 推荐MRCP和EUS作为胆总管结石患者的精确检查方法, 可结合患者具体情况及所在中心的检查条件具体选择 (B1) |
| 2.1.4 不建议实施单纯诊断性ERCP (C1) |
| 2.1.5 胆管腔内超声 (intra-ductal ultrasonography, IDUS) 检查对ERCP阴性的可疑胆总管结石患者的诊断具有补充意义 (C2) |
| 2.1.6 胆总管结石的诊断流程 |
| 2.2 胆总管结石的治疗 |
| 2.2.1 单纯胆总管结石 |
| 2.2.1. 1 无论有无症状, 胆总管结石都应治疗 (B1) |
| 2.2.1. 2 胆总管结石的治疗方法包括ERCP、腹腔镜手术、开腹手术以及经皮经肝治疗 (A2) |
| 2.2.1. 3 胆总管结石可使用球囊和网篮取石 (A1) |
| 2.2.1. 4 单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者, 如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石 (C2) |
| 2.2.1. 5 胆管引流可应用于急性胆管炎、胆管穿孔或胆漏、以及防止等待取石的患者出现胆管炎 (B2) |
| 2.2.1. 6 胆总管结石合并急性化脓性胆管炎的患者, 需行内镜下胆管引流或取石治疗 (B1) |
| 2.2.2 胆总管结石合并胆囊结石 |
| 2.2.2. 1 胆总管结石合并胆囊结石的患者可优选ERCP胆管取石联合腹腔镜胆囊切除分别取石的方法治疗 (B1) |
| 2.2.2. 2 所有胆总管结石合并胆囊结石患者均可行胆囊切除术, 除非存在手术禁忌证 (A1) |
| 2.2.2.3若外科手术风险高, 单纯行括约肌切开后内镜下取石可作为替代手段, 但是胆总管结石合并胆囊结石患者, 胆总管结石清除后仍存在胆囊炎和结石脱落的风险 (C2) |
| 2.2.3 处置困难胆管结石的处理意见 |
| 2.2.3. 1 对于处置“困难”结石, EST联合EPLBD可作为EST单独处置的一项替代手段 (B1) |
| 2.2.3. 2 结石直径大于15mm是处置“困难”结石的重要因素, 当结石直径大于15mm时, 取石成功率明显下降, 推荐应用各种碎石技术协助完成取石 (A1) |
| 2.2.3. 3 对于高龄或者存在多种合并症, 不能耐受其他内镜或手术操作的患者, 胆管支架可作为其替代手段 (B1) |
| 2.2.3. 4 因特殊原因内镜下取石无法进行时, 建议短期使用胆管支架保证胆汁引流, 后期再进行内镜检查或手术 (B1) |
| 2.2.3. 5 经口胆道镜作为治疗难治性胆总管结石的一种辅助技术, 可用于括约肌切开术后不易取出的、机械碎石困难的胆总管结石 (B2) |
| 2.2.4 消化道重建术后患者的ERCP取石 |
| 2.2.4. 1 对于消化道重建术后合并胆总管结石的患者, 首先推荐内镜下治疗 (B1) |
| 2.2.4. 2 对于毕Ⅱ式胃切除术后合并胆总管结石的患者, 建议使用标准ERCP导管、反式括约肌切开刀等进行胆管插管, 可行EPBD联合或不联合EST (B1) |
| 2.2.4. 3 对于毕Ⅱ式胃切除术后合并胆总管结石的患者, 推荐侧视镜作为首选, 前视镜作为侧视镜失败病例的备选方案 (B2) |
| 2.2.4. 4 对于Roux-en-Y吻合等解剖结构较复杂需行胆总管取石的患者, 气囊小肠镜辅助的ERCP应作为一线干预方式 (B1) |
| 2.2.4. 5 腹腔镜辅助ERCP在治疗消化道重建术后需行胆总管取石的患者方面有潜在优势, 但目前不作为临床常规治疗手段 (B1) |
| 2.2.5 先天性胆总管囊肿合并结石 |
| 2.2.5. 1 ERCP可协助诊断先天性胆总管囊肿 (A1) |
| 2.2.5. 2 先天性胆总管囊肿患者易发生胆管炎 (B1) |
| 2.2.5. 3 先天性胆总管囊肿合并结石, 一般不建议单纯行EST取石 (A1) |
| 2.2.5. 4 经保守治疗未缓解的先天性胆总管囊肿合并胆管炎患者可考虑行ERCP术 (B1) |
| 3 胆管良恶性狭窄的ERCP诊治 |
| 3.1 胆管狭窄的ERCP诊断 |
| 3.1.1 良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性黄疸和 (或) 胆管炎为主要表现, 通过血液检验和一线的影像学检查 (如腹部超声、CT、MRI或MRCP等) , 通常可确立诊断。ERCP作为二线的检查手段, 在对于上述检查仍不能确诊或已确诊需要介入治疗时使用, 不建议单纯实施ERCP诊断 (B1) |
| 3.1.2 ERCP具有较高的敏感性和特异性, 绝大多数良、恶性狭窄通过其特征性表现均能获得诊断 (B1) |
| 3.1.3 ERCP可以获得组织/细胞学证据, 对于恶性胆管狭窄的诊断很重要 (B1) |
| 3.1.4 ERCP下实施经口胆道镜检查有助于鉴别难以确诊的良恶性胆道狭窄 (B1) |
| 3.1.5 IDUS可用于难以确诊的狭窄病变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期 (B1) |
| 3.1.6 可疑恶性胆管狭窄采用超声内镜引导下细针穿刺活检术 (endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration, EUS-FNA) 也有较高的敏感性和特异性, 部分患者在ERCP前行EUS或者EUS-FNA有助于疾病的诊断 (B1) |
| 3.1.7 共聚焦激光显微内镜在胆管良恶性狭窄的鉴别诊断中具有潜在价值, 但在临床常规实践中尚未得到公认 (B2) |
| 3.2 胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 |
| 3.2.1 经内镜鼻胆管引流术 (ENBD) |
| 3.2.1. 1 ENBD是胆管外引流措施, 能有效降低胆道压力、控制感染和缓解梗阻性黄疸 (B1) |
| 3.2.1. 2 ENBD治疗胆管良恶性狭窄的常见适应证有: |
| 3.2.1. 3 以下情况应慎用ENBD: |
| 3.2.1. 4 ENBD会给部分患者带来咽部不适, 且长期引流可能导致胆汁丢失、水电解质紊乱及营养不良, 因而应作为临时性引流措施, 一般使用不宜超过1个月, 否则应改用其他内引流方式, 少数特殊病例可酌情延长使用时间[138]。 |
| 3.2.2 内镜下胆管内塑料支架引流术 (endoscopicretrograde biliary drainage, ERBD) |
| 3.2.3 自膨式金属胆道支架 (self-expanding metalicstent, SEMS) |
| 3.2.4 ERCP失败之后, 其他治疗方法 |
| 3.2.4. 1 经皮经肝穿刺胆道引流 (PTCD) |
| 3.2.4. 2 超声内镜引导下胆道穿刺引流术 (EUS-BD) |
| 3.2.4. 3 内镜下射频消融术 (radiofrequency ablation, RFA) |
| 3.3 胆管恶性狭窄的ERCP治疗 |
| 3.3.1 肝门部胆管恶性肿瘤 |
| 3.3.1. 1 伴有急性胆管炎及存在严重瘙痒症和 (或) 邻近肝肾功能衰竭的肝门部胆管癌患者应使用术前胆道引流, 但可能增加术后并发症的风险 (B2) |
| 3.3.1. 2 进展期BismuthⅢ-Ⅳ型的肝门部胆管癌可采用经皮支架植入、PTCD或EUS-BD (B1) |
| 3.3.1. 3 肝门部胆管癌患者姑息性支架置入的目标是通畅引流足够体积的肝脏 (50%或更多) , 不论单侧、双侧或多段支架置入 (B1) |
| 3.3.1. 4 内镜胆道引流治疗晚期肝门部胆管癌应由经验丰富的胆道内镜医师进行, 并提供多学科支持 (C2) |
| 3.3.2 胆总管中下段恶性肿瘤 |
| 3.3.2. 1 可切除的胆总管总下段恶性肿瘤 |
| 3.3.2. 2 不可切除的胆总管中下段恶性肿瘤 |
| 3.4 胆管良性狭窄的ERCP治疗 |
| 3.4.1 胆管良性狭窄最常见的病因是外科术后胆管损伤与慢性炎性狭窄 (B1) |
| 3.4.2 对于内镜可到达十二指肠主乳头的胆管良性狭窄患者, ERCP是首选的介入治疗方法 (B1) |
| 3.4.3 对于多数胆管良性狭窄, ERCP治疗采用气囊或探条扩张狭窄段胆管后置入多根塑料支架 (A1) |
| 3.4.4非肝门部胆管良性狭窄置入全覆膜自膨胀式金属支架与置入多根塑料支架相比, 疗效相似, 但所需的治疗次数更少, 支架所需留置的时间更短 (A1) |
| 3.4.5 ERCP治疗失败后或胃肠改道术后内镜无法到达十二指肠乳头时, 经皮经肝胆道引流、EUS-BD是有效的方法 (B1) |
| 3.4.6 内镜下胆道扩张加支架置入是治疗外科术后胆管狭窄的有效方法 (B1) |
| 3.4.7 ERCP治疗是肝移植术后胆管吻合口狭窄的一线治疗方式, 适当延长支架留置时间可获得更佳的治疗效果 (A1) |
| 3.4.8 全覆膜自膨式金属支架治疗慢性胰腺炎引起的胆总管狭窄可获得较好的缓解率, 但长期疗效尚待进一步研究 (A1) |
| 3.4.9 对有症状且存在大胆管局限性狭窄的PSC患者, 可行ERCP反复扩张治疗或行短期支架置入引流治疗 (B1) |
| 3.4.10对IgG4相关胆管狭窄的患者, 除非出现严重梗阻性黄疸或急性胆管炎, 否则可不必进行ERCP相关内镜干预 (B1) |
| 3.4.1 1 有经验的医师、采用气囊小肠镜辅助ERCP可提高内镜下治疗外科胃肠改道术后胆肠吻合口狭窄的成功率 (A1) |
| 4 胰腺疾病的ERCP诊治 |
| 4.1 急性胆源性胰腺炎 (acute biliary pancreatitis, ABP) |
| 4.1.1 对CT或MRCP未发现结石的胆源性胰腺炎患者, 早期EUS可以筛选出需要ERCP治疗的患者 (C1) |
| 4.1.2 对于单次发作的轻型急性胰腺炎, 不推荐行ERCP (A1) |
| 4.1.3 除非存在胆道感染或梗阻, 轻型ABP应先行保守治疗, 不推荐行急诊ERCP;当ABP恢复后, 存在胆管结石的患者应行ERCP取石术, 有胆囊结石者建议尽早行胆囊切除术 (B1) |
| 4.1.4 ABP患者应根据入院时生化结果和超声结果进行风险分层, 如有持续胆管梗阻风险, 应进行ERCP (C1) |
| 4.1.5 ABP患者行ERCP治疗时术前和术中应识别可能导致取石困难的风险因素, 并据此选择最合适的取石手段。 |
| 4.2 微结石与胆泥 |
| 4.3 胰腺分裂症 (pancreas divisum, PD) |
| 4.3.1 无症状的PD无需治疗, 不建议实施ERCP干预。有症状的PD建议首先选用内镜治疗, 内镜治疗无效或操作失败的病例可考虑手术治疗 (B1) |
| 4.3.2 内镜治疗PD的方法主要是副乳头切开、背侧胰管支架置入或二者联合应用。建议行副乳头切开加支架短期引流;如果背侧胰管存在明显局限性狭窄, 也可实施狭窄段扩张并延长支架治疗时间;如有胰石存在, 可应用各种方法 (包括ESWL) 予以清除。经十二指肠副乳头造影不应仅用于诊断 (B1) |
| 4.3.3 内镜下经副乳头胰管治疗可能增加术后胰腺炎的风险, 应引起重视并采取相应的防范措施 (吲哚美辛直肠给药或胰管支架) (A1) |
| 4.3.4 对于胰腺分裂伴胰管狭窄患者, 若ERCP引流失败, 可尝试EUS引导穿刺引流 (B1) |
| 4.4 Oddi括约肌功能障碍 (sphincter of Oddi dysfunction, SOD) |
| 4.4.1 Ⅰ型患者可不必行Oddi括约肌测压 (sphincterof oddi manometry, SOM) , 可直接接受EST治疗;Ⅱ型患者在行EST前可考虑实施SOM。对Oddi括约肌功能紊乱者, 首先进行病史采集、生化及非侵入性的影像学检查, 必要时行ERCP和SOM (B1) |
| 4.4.2 Ⅲ型SOD患者, 不推荐行胆总管或胰管括约肌切开 (A1) |
| 4.4.3 胰型SOD一旦确诊, 建议ERCP下括约肌切开治疗 (B1) |
| 4.5 胰管破裂与胰漏 |
| 4.6 ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用 |
| 4.6.1 胰管狭窄 |
| 4.6.2 胰管结石 |
| 4.6.3 胰腺假性囊肿 |
| 4.7 ERCP对自身免疫性胰腺炎的诊治作用 |
| 5 ERCP相关并发症的诊疗 |
| 5.1 ERCP术后胰腺炎 (post-ERCP pancreatitis, PEP) |
| 5.1.1 应充分重视PEP患者的自身相关危险因素, 如SOD、女性、既往急性胰腺炎病史、年轻患者、肝外胆管无扩张者、血清胆红素水平正常者等 (B2) |
| 5.1.2 应充分重视PEP的操作相关危险因素, 如预切开、胰管内注入造影剂、5次或更多次插管操作、胰管乳头括约肌切开术、乳头球囊扩张、胆管残留结石、乳头切除术 (B2) |
| 5.1.3 考虑到PEP的危险因素, 建议术前应充分了解患者既往病史 (B1) |
| 5.1.4 在ERCP操作中为了预防PEP, 应缩短胰管阻塞的时间, 减少造影剂的用量、减少胰管插管次数 (B2) |
| 5.1.5 剧烈腹痛强烈提示发生PEP, 建议应尽快完善检查确诊 (A1) |
| 5.1.6 推荐ERCP术后2~6小时监测胰酶变化 (B1) |
| 5.1.8 临床怀疑PEP时, 建议行CT检查 (B1) |
| 5.1.9 抗菌药物的使用可以降低胰腺脓肿等胰腺感染相关并发症, 可缩短住院时间, 降低病死率。对于轻症胰腺炎患者, 一般不需要预防性使用抗菌药物, 而对于合并胆道感染的患者, 建议使用抗菌药物 (A1) |
| 5.1.1 0 对于重症胰腺炎患者, 胰腺局部的蛋白酶抑制剂和抗菌药物动脉灌注可以降低感染并发症发生率和病死率。尤其是对于48小时内开始治疗的患者更有意义 (B2) |
| 5.1.1 1 急性胰腺炎发生后, 应当及时给予扩容灌注治疗, 预防脱水及休克, 维持尿量在0.5ml/ (kg·h) 。 |
| 5.1.1 2 蛋白酶抑制剂可能会降低PEP发生率, 目前临床上普遍应用, 但仍需进一步研究 (C2) |
| 5.1.1 3 NSAIDs对PEP有预防作用。建议在ERCP前或后立即经肛门给予吲哚美辛或双氯芬酸50或100mg (B2) |
| 5.1.1 4 对于生长抑素能否预防PEP的证据不足 (B2) |
| 5.1.1 5 糖皮质激素类药物预防PEP证据不足, 不推荐使用糖皮质激素预防PEP (A2) |
| 5.1.16对于PEP高风险的患者建议行胰管支架置入术。推荐使用5-Fr胰管支架, 若支架发生移位, 需要内镜下拔除 (A2) |
| 5.1.17在胆管深插管时, 导丝辅助插管可以减少PEP发生率 (B2) |
| 5.2 出血 |
| 5.2.1 凝血功能障碍、ERCP术前3天内抗凝治疗会增加出血风险 |
| 5.2.2 使用混合电切模式较单纯电切模式可降低出血风险 (C2) |
| 5.2.3 对于出血风险较高的患者, 推荐应用内镜下乳头括约肌球囊扩张代替乳头括约肌切开术 (B2) |
| 5.2.4 ERCP操作中发现的出血可使用电凝止血、氩离子凝固术、局部球囊压迫或金属夹夹闭 (A1) |
| 5.2.5 对于胆总管中部及远端的出血或难治性乳头括约肌切开术后出血, 可采用全覆膜自膨式金属支架 (C1) |
| 5.2.6 内镜下难以控制的出血可采用血管介入止血治疗或外科手术治疗 (B2) |
| 5.3 穿孔 |
| 5.3.1穿孔一旦发生应迅速处理, 否则将会引起脓毒症和多器官衰竭 (B2) |
| 5.3.2 引起穿孔的高危因素包括:可疑SOD、女性、老龄患者、局部解剖结构改变 (例如内脏转位或毕Ⅱ式胃大部切除术) 、困难插管、造影剂黏膜内注射、操作时间过长、括约肌切开及乳头预切开、胆道狭窄的扩张、内镜下大球囊扩张、操作医师经验不足等 (A1) |
| 5.3.3 口服造影剂后的腹部CT检查对于诊断ERCP相关穿孔具有较高敏感性和特异性 (B2) |
| 5.3.4 新发腹腔游离气体高度提示存在穿孔, 但气体的多少只与操作中的充气有关, 并不能说明穿孔面积的大小, 也与患者的预后无关 (B2) |
| 5.3.5 建议患者恢复饮食前应行口服造影剂检查, 评估是否闭合 (C2) |
| 5.3.6 在ERCP操作中使用二氧化碳作为气源可减少气胸或气腹的发生 (B1) |
| 5.3.7 对于迟发型穿孔 (ERCP术后6小时以上) 且无明显腹部体征及炎症反应的患者, 可予内科保守治疗 (B2) |
| 5.3.8 对于十二指肠壁穿孔, 可直接行内镜下闭合。可使用金属夹、内镜下缝合器械, 困难时可使用金属夹联合尼龙套圈 (B2) |
| 5.3.9 壶腹周围部穿孔时应立即行内镜下闭合, 可使用全覆膜自膨式金属支架封闭穿孔部位 (B2) |
| 5.3.1 0 在送入导丝的过程中应时刻监测导丝位置, 并在X线引导下送入导丝 (A1) |
| 5.3.1 1 对于金属及塑料支架移位发生穿孔的患者, 无明显腹膜炎征象时可行内镜下支架移除及金属夹封闭术, 若出现腹膜炎及腹膜后积液者, 应及时行外科手术 (B2) |
| 5.4 感染 |
| 5.4.1 急性胆管炎 |
| 5.4.1. 1 肝移植术后及有可能无法进行充分胆汁引流的患者, 应在术前预防性应用抗菌药物 (B1) |
| 5.4.1. 2 正确的ERCP操作能够减少术后急性胆管炎的发生 (A1) |
| 5.4.2 胆囊炎 |
| 5.4.3 十二指肠镜相关的感染 |
| 5.5 造影剂相关并发症 |
（10）ERCP诊治指南（2018版）（论文提纲范文）
| 1 总论 |
| 1.1 疗效与风险 |
| 1.2 条件与准入 |
| 1.3 术前准备 |
| 1.3.1 知情同意 |
| 1.3.2 凝血功能检查 |
| 1.3.3 预防性抗生素应用 |
| 1.3.4 预防胰腺炎 |
| 1.3.5镇静与监护 |
| 1.3.6 术前建立静脉通道 |
| 1.3.7 术前讨论 |
| 1.4 术后处理 |
| 1.4.1 操作报告以及相应影像资料 |
| 1.4.2恢复与病情观察 |
| 1.4.3 鼻胆管的管理 |
| 1.5 小儿ERCP |
| 1.5.1 小儿不是ERCP的禁忌, 但应严格掌握适应证, 并加强防护 (B1) |
| 1.5.2 小儿应由经验丰富的内镜医生操作 (A1) |
| 1.5.3小儿行ERCP应尽量保留括约肌功能 (B1) |
| 1.5.4 小儿ERCP术后并发症发生率略高于成人, 最常见的是ERCP术后胰腺炎 (B1) |
| 1.6 妊娠期ERCP |
| 1.6.1 |
| 1.6.2 妊娠期间胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等时, 应优选ERCP (B1) |
| 1.6.3 妊娠期ERCP应由经验丰富的内镜医生操作, 并尽量推迟至妊娠中后期 (B1) |
| 1.6.4 ERCP期间孕妇应采取平卧位, 以避免操作期间胎盘血流减少, 同时应尽量减少孕妇及胎儿的放射线暴露 (B1) |
| 1.6.5 妊娠是ERCP术后并发症的高危因素之一, 妊娠并发症是ERCP的禁忌证 (B1) |
| 2 胆总管结石的ERCP诊治 |
| 2.1 胆总管结石的诊断 |
| 2.1.1 怀疑存在胆总管结石者推荐首先进行肝脏生化检测及腹部超声检查, 但结果正常者不可完全排除, 如临床仍高度怀疑可行进一步检查 (C1) |
| 2.1.2 不推荐将CT作为检测胆总管结石的首选方法, 但对疑诊合并恶性肿瘤的患者推荐CT检查 (B1) |
| 2.1.3 推荐MRCP和EUS作为胆总管结石患者的精确检查方法, 可结合患者具体情况及所在中心的检查条件具体选择 (B1) |
| 2.1.4不建议实施单纯诊断性ERCP (C1) |
| 2.1.5胆管腔内超声对ERCP阴性的可疑胆总管结石患者的诊断具有补充意义 (C2) |
| 2.1.6 胆管结石的诊断流程 |
| 2.2 胆总管结石的治疗 |
| 2.2.1 单纯胆总管结石 |
| 2.2.1. 1 无论有无症状, 胆总管结石都应治疗 (B1) |
| 2.2.1. 2 胆总管结石的治疗方法包括ERCP、腹腔镜手术、开腹手术以及经皮经肝治疗 (A2) |
| 2.2.1. 3 胆总管结石可使用球囊和网篮取石 (A1) |
| 2.2.1. 4 单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者, 如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP和 (或) EST胆管取石 (C2) |
| 2.2.1. 5 胆管引流可应用于急性胆管炎患者、胆管穿孔或胆漏以及防止等待取石的患者出现胆管炎 (B2) |
| 2.2.1. 6 胆总管结石合并急性化脓性胆管炎的患者, 需行内镜下胆管引流或取石治疗 (B1) |
| 2.2.2 胆总管结石合并胆囊结石 |
| 2.2.2. 1 胆总管结石合并胆囊结石的患者可优选ERCP胆管取石联合腹腔镜胆囊切除分别取石的方法治疗 (B1) |
| 2.2.2. 2 所有胆总管结石合并胆囊结石患者均可行胆囊切除术, 除非存在手术禁忌证 (A1) |
| 2.2.2. 3 若外科手术风险高, 单纯行括约肌切开后内镜下取石可作为替代手段, 但是胆总管结石合并胆囊结石患者, 胆总管结石清除后仍存在胆囊炎和结石脱落的风险 (C2) |
| 2.2.3 处置困难胆管结石的处理意见 |
| 2.2.3. 1 对于困难结石, EST联合EPLBD可作为EST单独处置的一项替代手段 (B1) |
| 2.2.3. 2 结石直径大于15 mm是处置“困难”结石的重要因素, 当结石直径大于15 mm时, 取石成功率明显下降, 推荐应用各种碎石技术协助完成取石 (A1) |
| 2.2.3. 3 对于高龄或者存在多种合并症, 不能耐受其他内镜或手术操作的患者, 胆管支架可作为其替代手段 (B1) |
| 2.2.3. 4 因特殊原因内镜下取石无法进行时, 建议短期使用胆管支架保证胆汁引流, 后期再进行内镜检查或手术 (B1) |
| 2.2.3. 5 推荐意见 |
| 2.2.4 消化道重建术后患者的ERCP取石 |
| 2.2.4. 1 对于消化道重建术后合并胆总管结石的患者, 首先推荐内镜下治疗 (B1) |
| 2.2.4. 2 对于毕Ⅱ式胃切除术后合并胆总管结石的患者, 建议使用标准ERCP导管、反式括约肌切开刀等进行胆管插管, 可行内镜下乳头球囊扩张术 (EPBD) 联合或不联合EST (B1) |
| 2.2.4. 3 对于毕Ⅱ式胃切除术后合并胆总管结石的患者, 推荐侧视镜作为首选, 前视镜作为侧视镜失败病例的备选方案 (B2 |
| 2.2.4.4对于Roux-en-Y吻合等解剖结构较复杂需行胆总管取石的患者, 气囊小肠镜辅助的ERCP应作为一线干预方式 (B1) |
| 2.2.4. 5 腹腔镜辅助ERCP在治疗消化道重建术后需行胆总管取石的患者方面有潜在优势, 但目前不作为临床常规治疗手段 (B1) |
| 2.2.5 先天性胆总管囊肿合并结石 |
| 2.2.5. 1 ERCP可协助诊断先天性胆总管囊肿 (A1) |
| 2.2.5. 2 先天性胆总管囊肿患者易发生胆管炎 (B1) |
| 2.2.5. 3 |
| 2.2.5. 4 经保守治疗未缓解的先天性胆总管囊肿合并胆管炎患者可考虑行ERCP术 (B1) |
| 3 胆管良恶性狭窄的ERCP诊治 |
| 3.1 胆管狭窄的ERCP诊断 |
| 3.1.1 |
| 3.1.2ERCP具有较高的敏感度和特异度, 绝大多数良、恶性狭窄通过其特征性表现均能获得诊断 (B1) |
| 3.1.3 ERCP可以获得组织和 (或) 细胞学证据, 对于恶性胆管狭窄的诊断很重要 (B1) |
| 3.1.4 ERCP下实施经口胆管镜检查, 有助于鉴别难以确诊的良恶性胆管狭窄 (B1) |
| 3.1.5 IDUS可用于难以确诊的狭窄病变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期 (B1) |
| 3.1.6 可疑恶性胆管狭窄采用超声内镜引导下细针穿刺活检术 (Endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration, EUS-FNA) 也有较高的敏感度和特异度, 部分患者在ERCP前行EUS或者EUS-FNA有助于疾病的诊断 (B1) |
| 3.1.7 共聚焦激光显微内镜在胆管良恶性狭窄的鉴别诊断中具有潜在价值, 但在临床常规实践中尚未得到公认 (B2) |
| 3.2 胆管狭窄ERCP治疗的常用方法 |
| 3.2.1 经内镜鼻胆管引流术 (Endoscopic nasobiliary drainage, ENBD) |
| 3.2.1. 1 ENBD是胆管外引流措施, 能有效降低胆管压力、控制感染和缓解梗阻性黄疸 (B1) |
| 3.2.1. 2 ENBD治疗胆管良恶性狭窄的常见适应证 |
| 3.2.1. 3 以下情况应慎用ENBD |
| 3.2.2 胆管内塑料支架引流术 |
| 3.2.3 自膨式金属胆管支架 (Self-expanding metalic stent, SEMS) |
| 3.2.4 ERCP失败之后, 其他治疗方法 |
| 3.2.4. 1 |
| 3.2.4. 2 超声内镜引导下胆管穿刺引流术 (EUS-BD) |
| 3.2.4. 3 内镜下射频消融术 (endoscopic radiofrequency ablation, RFA) |
| 3.3 胆管恶性狭窄ERCP治疗 |
| 3.3.1 肝门部胆管恶性肿瘤 |
| 3.3.1. 1 伴有急性胆管炎及存在严重瘙痒症和 (或) 临近肝肾功能衰竭的肝门部胆管癌患者应使用术前胆管引流, 但可能增加术后并发症的风险 (B2) |
| 3.3.1. 2 进展期BismuthⅢ~Ⅳ型的肝门部胆管癌可采用经皮支架植入、PTCD或EUS-BD (B1) |
| 3.3.1. 3 肝门部胆管癌患者姑息性支架置入的目标是通畅引流足够体积的肝脏 (50%或更多) , 不论单侧, 双侧或多段支架置入 (B1) |
| 3.3.1. 4 内镜胆管引流治疗晚期肝门部胆管癌应由经验丰富的胆管内镜医师进行, 并提供多学科支持 (C2) |
| 3.3.2 胆总管中下段恶性肿瘤 |
| 3.3.2. 1 可切除的胆总管总下段恶性肿瘤 |
| 3.3.2. 2 不可切除的胆总管中下段恶性肿瘤 |
| 3.4 胆管良性狭窄ERCP治疗 |
| 3.4.1 胆管良性狭窄最常见的病因是外科术后胆管损伤与慢性炎性狭窄 (B1) |
| 3.4.2 对于内镜可到达十二指肠主乳头的胆管良性狭窄患者, ERCP是首选的介入治疗方法 (B1) |
| 3.4.3 对于多数胆管良性狭窄, ERCP治疗采用气囊或探条扩张狭窄段胆管后置入多根塑料支架 (A1) |
| 3.4.4 非肝门部胆管良性狭窄置入全覆膜自膨式金属支架与置入多根塑料支架相比疗效相似, 但所需的治疗次数更少, 支架所需留置的时间更短 (A1) |
| 3.4.5 ERCP治疗失败后或胃肠改道术后内镜无法到达十二指肠乳头时, 经皮经肝胆管引流、EUS-BD是有效的方法 (B1) |
| 3.4.6 内镜下胆管扩张加支架置入是治疗外科术后胆管狭窄的有效方法 (B1) |
| 3.4.7 ERCP治疗是肝移植术后胆管吻合口狭窄的一线治疗方式, 适当延长支架留置时间可获得更佳的治疗效果 (A1) |
| 3.4.8 全覆膜自膨式金属支架治疗慢性胰腺炎引起的胆总管狭窄可获得较好的缓解率, 但长期疗效尚待进一步研究 (A1) |
| 3.4.9 对有症状且存在大胆管局限性狭窄的PSC患者, 可行ERCP反复扩张治疗或行短期支架置入引流治疗 (B1) |
| 3.4.1 0 对IgG4相关胆管狭窄的患者, 除非出现严重梗阻性黄疸或急性胆管炎, 否则可不必进行ERCP相关内镜干预 (B1) |
| 3.4.1 1 有经验的医师, 气囊小肠镜辅助ERCP使内镜下治疗外科胃肠改道术后胆肠吻合口狭窄具有较高的成功率 (A1) |
| 4 胰腺疾病的ERCP诊治 |
| 4.1 急性胆源性胰腺炎 (ABP) |
| 4.1.1 对CT或MRCP未发现结石的胆源性胰腺炎患者, 早期EUS可以筛选出需要ERCP治疗的患者 (C1) |
| 4.1.2 对于单次发作的轻型急性胰腺炎, 不推荐行ERCP (A1) |
| 4.1.3 除非存在胆管感染或梗阻, 轻型ABP应先行保守治疗, 不推荐行急诊ERCP;当ABP恢复后, 存在胆管结石的患者应行ERCP取石术, 有胆囊结石者建议尽早行胆囊切除术 (B1) |
| 4.1.4 ABP患者应根据入院时生化结果和超声结果保守治疗, 不推荐行急诊ERCP;当ABP恢复后, 存在胆管结石的患者应行ERCP取石术, 有胆囊结石者建议尽早行胆囊切除术 (B1) |
| 4.1.5 ABP患者行ERCP治疗时术前和术中应识别可能导致取石困难的风险因素, 并据此选择最合适的取石手段。 |
| 4.2 微结石与胆泥 |
| 4.3胰腺分裂症 (pancreas divisum, PD) |
| 4.3.1 |
| 4.3.2 |
| 4.3.3 |
| 4.3.4 |
| 4.4 Oddi括约肌功能障碍 (Sphincter of Oddi Dysfunction, SOD) |
| 4.4.1 |
| 4.4.2 |
| 4.4.3 |
| 4.5 胰管破裂与胰漏 |
| 4.6 ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用 |
| 4.6.1 胰管狭窄 |
| 4.6.2 胰管结石 |
| 4.6.3 胰腺假性囊肿 |
| 4.7 ERCP对自身免疫性胰腺炎的诊治作用 |
| 5 ERCP相关并发症的诊疗 |
| 5.1 ERCP术后胰腺炎 (post-ERCP Pancreatitis, PEP) |
| 5.1.1 应充分重视PEP的患者自身相关危险因素如SOD、女性、既往急性胰腺炎病史、年轻患者、肝外胆管无扩张者、血清胆红素水平正常者等 (B2) |
| 5.1.2 应充分重视PEP的操作相关危险因素, 如预切开、胰管内注入造影剂、5次或更多的插管操作、胰管乳头括约肌切开术、乳头球囊扩张、胆管残留结石、乳头切除术 (B2) |
| 5.1.3 |
| 5.1.4 |
| 5.1.5 |
| 5.1.6 |
| 5.1.7 降钙素原 (PCT) 是评估PEP严重程度的有效指标, 但是不建议作为常规检查 |
| 5.1.8 临床怀疑PEP时, 建议行CT检查 (B1) |
| 5.1.9 抗生素的使用可以降低胰腺脓肿等胰腺感染相关并发症, 可缩短住院时间, 降低病死率。 |
| 5.1.1 0 |
| 5.1.1 1 |
| 5.1.1 2 |
| 5.1.1 3 NSAIDs对于PEP有预防作用。 |
| 5.1.1 4 |
| 5.1.1 5 |
| 5.1.1 6对于PEP高风险的患者建议行胰管支架置入术 |
| 5.1.1 7 在胆管深插管时, 导丝辅助插管可以减少PEP发生率 (B2) |
| 5.2 出血 |
| 5.2.1 凝血功能障碍、ERCP术前3 d内使用抗凝治疗会增加出血风险 |
| 5.2.2使用混合电切模式较单纯电切模式出血风险降低 (C2) |
| 5.2.3对于出血风险较高的患者, 推荐应用内镜下乳头括约肌球囊扩张代替乳头括约肌切开术 (B2) |
| 5.2.4. ERCP操作中发现的出血可使用电凝止血、氩离子凝固术、局部球囊压迫或金属夹夹闭 (A1) |
| 5.2.5 对于胆总管中部及远端的出血或难治性乳头括约肌切开术后出血, 可采用全覆膜自膨式金属支架 (C1) |
| 5.2.6 内镜下难以控制的出血可采用血管介入止血治疗或外科手术治疗 (B2) |
| 5.3 穿孔 |
| 5.3.1 穿孔一旦发生应迅速处理, 否则将会引起脓毒症和多器官衰竭 (B2) |
| 5.3.2 引起穿孔的高危因素 |
| 5.3.3口服造影剂后的腹部CT检查对于诊断ERCP相关穿孔具有较高敏感度和特异度 (B2) |
| 5.3.4 新发腹腔游离气体高度提示存在穿孔, 但气体的多少只与操作中的充气有关, 并不能说明穿孔面积的大小, 也与患者的预后无关 (B2) |
| 5.3.5 建议患者恢复饮食前应行口服造影剂检查评估是否闭合 (C2) |
| 5.3.6 在ERCP操作中使用CO2作为气源可减少气胸或气腹的发生 (B1) |
| 5.3.7 对于迟发型穿孔 (ERCP术后6 h以上) 且无明显腹部体征及炎症反应的患者, 可予内科保守治疗 (B2) |
| 5.3.8 对于十二指肠壁穿孔, 可直接行内镜下闭合。可使用金属夹、内镜下缝合器械, 困难时可使用金属夹联合尼龙套圈 (B2) |
| 5.3.9 壶腹周围部穿孔时应立即行内镜下闭合, 可使用全覆膜自膨式金属支架封闭穿孔部位 (B2) |
| 5.3.1 0 在送入导丝的过程中应时刻监测导丝位置, 并在X线引导下送入导丝 (A1) |
| 5.3.1 1 对于金属及塑料支架移位发生穿孔的患者, 无明显腹膜炎征象时可行内镜下支架移除及金属夹封闭术, 若出现腹膜炎及腹膜后积液者应及时行外科手术 (B2) |
| 5.4 感染 |
| 5.4.1 急性胆管炎 |
| 5.4.1. 1 肝移植术后及有可能无法进行充分胆汁引流的病人, 应在ERCP术前预防性应用抗菌药物 (B1) |
| 5.4.1. 2 正确的ERCP操作技术能够减少术后急性胆管炎的发生 (A1) |
| 5.4.2 胆囊炎 |
| 5.4.3 十二指肠镜相关的感染 |
| 5.5 造影剂相关并发症 |
四、应用中心静脉导管在B超引导下经皮经肝穿刺行胆管引流及造影术的临床体会（论文参考文献）
- [1]肝胆管结石病经皮经肝取石手术应用指南（2021版）[J]. 中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会. 中华肝胆外科杂志, 2022(01)
- [2]健脾利胆方联合PTCD治疗恶性阻塞性黄疸的临床疗效观察[D]. 邢园园. 山东中医药大学, 2020(01)
- [3]早期ERCP对于急性胆源性胰腺炎治疗效果分析[D]. 王博扬. 吉林大学, 2020(08)
- [4]三镜同期LBEPS联合经腹顺行ENBD术治疗糖尿病患者肝外胆管结石的临床疗效[D]. 范海军. 昆明医科大学, 2020(02)
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- [6]茵栀黄口服液联合PTCD支架置入术对恶性梗阻性黄疸的临床观察[D]. 史国峰. 辽宁中医药大学, 2019(02)
- [7]中国经内镜逆行胰胆管造影术指南（2018版）[J]. 李鹏,王拥军,王文海. 临床肝胆病杂志, 2018(12)
- [8]中国ERCP指南（2018版）[J]. 李鹏,王拥军,王文海. 中华消化内镜杂志, 2018(11)
- [9]中国ERCP指南（2018版）[J]. 李鹏,王拥军,王文海. 中国医刊, 2018(11)
- [10]ERCP诊治指南（2018版）[J]. 李鹏,王拥军,王文海. 中国实用内科杂志, 2018(11)