（长沙医学院15级本科中医一班湖南长沙410219）
摘要：目的：讨论分析按法对缓解延迟性肌肉酸痛的疗效。方法：选取男性大学生18名分成分为A/B/C，3组，A组在运动后给予按摩推拿，B组运动后不给予按摩推拿，C组为空白组，观察按法对延迟性肌肉损伤相关的指数血清CK和血清T-AOC变化，并对A组和B组进行延迟性肌肉酸痛疼痛评价。结果：三组在运动前血清测量CK均为0，A组在运动后立即进行推拿，B组运动后不采取推拿，运动后24h测量CK显示A组CK值明显小于B组，组间显著差异(p＜0.05)；运动后48h测量CK显示A组CK值明显小于B组，组间显著差异(p＜0.05),提示推拿对运动后疲劳恢复均有效,对血清CK的恢复优于自由活动休息方法；三组在运动前血清测量T-AOC均为0，A组在运动后立即进行推拿，B组运动后不采取推拿，运动后24h测量T-AOC显示A组T-AOC值明显大于B组，组间显著差异(p＜0.05)；运动后48h测量T-AOC显示A组T-AOC值明显大于B组，组间显著差异(p＜0.05),提示推拿可以增加总抗氧化能力；A组与B组在运动后延迟性肌肉酸痛程度组间比较无显著差异（P>005)，经过立即按摩后，A组被试肌肉延迟性酸痛的程度轻于B组，组间显著差异(p＜0.05)；运动后24h，A组被试肌肉延迟性酸痛程度明显轻于B组，组间显著差异(p＜0.05)；运动后48h，A组被试肌肉延迟性酸痛程度与B组间无显著差异(P>0.05)。结论：按法推拿对运动员疲劳恢复均有效，主要是对运动后血清CK和T-AOC的影响有积极作用，对缓解延迟性肌肉酸痛有着明显的改善作用，值得临床推广。
关键词：按法；延迟性肌肉酸痛；疗效
1前言
1.1延迟性肌肉酸痛的定义
延迟性肌肉酸痛（delayedonsetmusclesoreness,DOMS)是运动员常见的肌肉疲劳症之一，是指人体从事大量运动训练后，特别是强度突然增加或进行新的不习惯运动后，出现的特有的肌肉酸痛、不适感觉的生理反应，是一种特殊类型的肌肉疲劳[1]。主要特点为酸痛的延迟性与发展过程具有相对独立性。一般在运动锻炼后24h内出现，24〜48h达高峰，5〜7d后疼痛基本消失，故称之延迟性肌肉酸痛。其主要症状为肌肉僵硬，轻者仅肌肉轻度发僵，活动时减轻；重者疼痛剧烈，肌肉肿胀，妨碍运动，触诊肌肉有压痛[2]。在长距离下坡跑后更易出现，髋部、大腿和小腿部的主要伸屈肌群均可出现疼痛。
1.2延迟性肌肉酸痛的发生机制
自从人们开始研究DOMS以来，人们对于DOMS产生的机理提出很多假说，最具代表的主要有乳酸堆积学说、肌肉痉挛学说、结缔组织损伤学说、肌肉损伤学说、炎症反应学说和酶溢出学说[3]。此外，内分泌功能异常和免疫功能下降也与延迟性肌肉酸痛有关。DOMS产生的原因是一个极其复杂的过程，仍然有待广泛深入地研究。任何单一的理论都不能解释DOMS的产生。所以，有学者提出了一种独特的事件发生顺序来解释DOMS现象[4]。这些模型综合了上述理论并基于这样一种假设，即伴随离心运动产生的高强度拉力首先造成了肌肉组织和结缔组织的损伤。随后发生包括水肿和炎细胞浸润在内的急性炎症反应。将Armstrong，Smith和Jackson提出的模型综合一下可以得到如下解释。
离心运动中产生的高强度拉力导致肌纤维结构蛋白的降解，尤其是在脆弱的Z线盘处。这伴随着肌腱结合处的结缔组织及周围肌纤维的过度拉伸（结缔组织损伤学说和肌肉损伤学说）。肌纤维膜的损伤导致钙积累进而阻碍细胞呼吸作用[5]。ATP产生受阻，钙调节机制被打乱。高钙浓度激活钙依赖性蛋白水解酶降解肌小节Z线盘、肌钙蛋白和原肌球蛋白（酶溢出学说细胞内容物及肌肉组织和结缔组织损伤标志物（如HP和CK)扩散到血浆和组织间隙。单核细胞在6〜12h内被这些物质吸引并转变为巨噬细胞。肥大细胞开始产生组胺（炎症学说）。循环中的中性粒细胞数量在几小时之内有显著地上升（炎症学说）。单核细胞/巨噬细胞数量在48h达到峰值。在炎症环境下，巨噬细胞产生的前列腺素使得III型和IV型神经末梢对于机械、化学和热剌激更加敏感（炎症学说）。由吞噬作用和细胞坏死产生的组胺、钾和激肽以及组织水肿和局部温度上升引起的压力升高随后激活肌纤维内和肌腱结合处的疼痛感受器（炎症学说这些变化导致了DOMS的产生。运引起的肌肉间挤压使得己被前列腺素活化的疼痛感受器受到机械剌激，导致疼痛感觉的增加[6]。
目前，对上述事件的发生顺序仍是一种假设。需要进一步的研究以确定导致肌肉酸痛的生物化学反应和细胞活动。
2研究对象与方法
2.1研究对象
普通男性大学生18名，年龄在18—25岁，身体健康，无心血管疾病史和神经肌肉疾病史，无大运动量训练史，实验前1周未进行肌肉注射或服用抗炎药物。将所有的研究对象分为A/B/C，3组，每组6人如下：A组：在运动后立即进行按法式推拿股四头肌肉群20min
B组：在运动后不进行任何推拿疗法。C组（对照）：不进行任何形式的运动，组间比较无显著差异（p＜0.05）。基本情况见表1。
2.2研究方法
2.2.1DOMS诱发模型本研究采用离心运动诱发延迟性肌肉酸痛。采用深蹲方式造模，除C组（对照组）外12名研究对象同时进行10组，每组15次负重20kg的宽距深蹲练习，足间距离为该试验对象肩宽的1.5倍，每组深蹲中2s为节奏进行，每组间歇1min。造模时由专人负责监督受试者的深蹲质量，以保证受试者深蹲的完成质量，尤其是股四头肌离心收缩的紧张度与完整度。
2.2.2治疗方法推拿部位统一：髌底内侧端上2寸，股内侧肌隆起处，在股骨内上髁上缘，股内侧肌中间(近血海穴位置)为中心点、方向与作用部位垂直。
2.2.3测试指标受试者在运动前30min、运动后24h、运动后48h的时候进行。并取末梢血进行血清CK和血清T-AOC测试。所有测试过程均在同一场地进行，温度、湿度条件基本相同。每个测试项目都由固定人员负责，以减少测量的误差。采用取血笔及毛细玻璃管采集受试者手指末梢血100wl置于0.5ml空白离心管中用于离心血清测定CK和T-AOC。肌酸激酶(CK)测定采用酶动力学法，试剂盒由北京中生北控生物工程技术公司提供，仪器为岛津UV-1700紫外分光光度计。总抗氧化能力（T-AOC)测定采用铁还原法，试剂盒由南京建成生物工程研究所提供，仪器为岛津UV-1700紫外分光光度计。
2.2.4延迟性肌肉酸痛疼痛评价[7]：根据运动生理学领域一致认可的4级疼痛评价法进行其评价方法主要是根据受试者的主观感受确定。一般分为4个等级：1级：运动后无任何酸痛和不适感觉;2级：运动后用手触压肌肉时有酸痛感觉,并伴有肌肉僵硬症状;3级运动后再进行肌肉活动时,有酸痛感觉和僵硬症状,并有轻度肌肉活动障碍;4级：肌肉有明显的酸痛和僵硬症状,严重妨碍肌肉活动,关节运动幅度受限。
2.3统计学分析：
A、B、C三组间的血清指标检测值按计量资料变量用均值±标准差（x+s）表示，使用方差分析进行组间比较，两两比较使用t检验。三组延迟性肌肉酸痛疼痛评价值记录各个等级人数，按等级资料使用秩和检验统计分析组间差异。
3.结果
3.1三组CK比较
三组在运动前血清测量CK均为0，A组在运动后立即进行推拿，B组运动后不采取推拿，运动后24h测量CK显示A组CK值明显小于B组，组间显著差异(p＜0.05)；运动后48h测量CK显示A组CK值明显小于B组，组间显著差异(p＜0.05),提示推拿对运动后疲劳恢复均有效,对血清CK的恢复优于自由活动休息方法，见表2。
3.2三组T-AOC比较
三组在运动前血清测量T-AOC均为0，A组在运动后立即进行推拿，B组运动后不采取推拿，运动后24h测量T-AOC显示A组T-AOC值明显大于B组，组间显著差异(p＜0.05)；运动后48h测量T-AOC显示A组T-AOC值明显大于B组，组间显著差异(p＜0.05),提示推拿可以增加总抗氧化能力，见表3。
3.3延迟性肌肉酸痛检查结果
对延迟性肌肉酸痛的检查采用主试指压和被试自我感觉报告相结合的方法。检查分别在训练后即刻、训练后20分钟和训练后24小时进行，结果见表3。
从上表中可知，A组与B组在运动后延迟性肌肉酸痛程度组间比较无显著差异（P>005)，经过立即按摩后，A组被试肌肉延迟性酸痛的程度轻于B组，组间显著差异(p＜0.05)；运动后24h，A组被试肌肉延迟性酸痛程度明显轻于B组，组间显著差异(p＜0.05)；运动后48h，A组被试肌肉延迟性酸痛程度与B组无显著差异(P>0.05)。以上证明当运动后立即按摩经过24h延迟性酸痛程度恢复最佳，同时也证按摩对缓解延迟性肌肉酸痛具有明显的效果。
4讨论
4.1延迟性肌肉酸痛运动生理学机理
运动生理学理论关于延迟性肌肉酸痛产生的可能原因产生了几种学说，一是损伤说，即：部分肌纤维由于被过分牵张而损伤或部分肌纤维膜被撕裂，这是造成肌肉酸痛的主要原因；二是代谢产物堆积说，即认为代谢产物-乳酸的堆积是造成肌肉酸痛的主要原因；三是痉挛说，即运动后，肌肉兴奋性仍处于过高的兴奋状态，致使部分肌纤维痉挛，导致肌肉酸痛[8]。以上三种学说都得到了实验研究的支持。对运动后肌肉超微结构的研究证实，较长时间中上强度或大强度运动后，肌纤维Z盘形状发生了明显的变化，A带成分的变化也占到了肌肉收缩结构变化的90%以上。与此同时，大量的研究业已证明乳酸的大量产生是运动后肌肉中生化变化的明显特征。肌肉中IV类神经纤维是传导慢性痛觉的主要传入神经，而乳酸的刺激会使该类传入神经产生兴奋，从而产生疼痛的感觉。
4.2按法定义及作用机理
推拿中按法理论的形成是以祖国医学中阴阳五行、脏腑、经络、气血等学说为理论基础，尤其与经络学说的关系最为密切，推拿中的按法通过经络系统内联脏腑、外络肢节、经脉所过主治所及发挥治疗作用。
《素问·血气形志篇》[9]记载：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”王冰注：“夫按者，开通闭塞，导引阴阳。”指出了按法具有疏通经络，开通闭塞之功能，可使阴阳平和，气血流畅，精微物质得以输布，从而可治疗麻痹、不仁等病症。《内经》中还记载按法能通经活络，活血止痛之功效，可治疗劳伤经脉挛急疼痛等症。如《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。”；《灵枢·官能》曰：“缓节柔筋而心和调者，可使导引行气……爪苦手毒为事善伤者，可使按积抑痹。”，此处类似于后世《圣济总录》中的“开达、抑遏”作用，说明按法具有按积抑痹的功效。又有《素问·调经论》“按摩勿释，着针勿斥，移气于不足，神气乃得复”；“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，营血泣，卫气去，故曰虚，虚者聂辟气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛。[10]”上述经文说明持续使用按法可调动经气使气虚者实，按法通过按压持续穴位、经络，作用于脉内之血和脉外之卫气，通过调节气血，达到血活、(卫)气实、神气复而热。
通经络——按之则血气教：《索问·举痛论》中记有[11]：“寒气客于肠胃之间，膜原之，血不得散，小络急引，故痛。按之则血气散，故按之痛止矣。”温补——按之则热气至：《素问·举痛论》云：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉沛则疵虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣。”按积抑痹——按摩的主要作用，类似于《圣济总录》中的“开达、抑遏”作用，如《灵枢·官能》[12]“缓节柔筋而心和调者，町使导引行气……爪苫手毒为事善伤者，可使按积抑痹。”持续按压，气足以温之：《素问·调经论》“按摩勿释，着钊勿斥，移气于不足，神气乃得复。”；“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，营血泣，卫气去，故曰虚，虚者聂辟气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛。”上述经文，说明持续按摩可使气虚者气实而后出现热感。《内经》中按法的“热气论”对后世影响深远，至今仍广泛运用于临床。《素问·举痛论》曰：“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛止矣。”说明了推拿中按法具有温经散寒的作用，能调动温热之经气直达病所，使寒散络通而痛止，最终使人体达到气血调和、阴平阳秘的健康状态，从而可治疗虚寒心痛等症。临床实验研究表明：按法治疗疗血瘀、血虚所致的疼痛共同基础是“热气至”。
推拿手法要求持久、有力、均匀、柔和、深透，本文将从以下几点来领悟按法的操作要领：第一、按法操作的施术部位：根据按法的定义，操作者的指、掌、肘都可以进行按法操作。具体临床运用时各种按法操作并不受部位限制，根据临床需要选择。第二、按法操作的受术部位：关于按法施术部位，不同版本教材描述略有差异，有提出按法是作用于体表，有提出按法是作用于人体腧穴。显然，按法的操作在人体体表进行，但以体表的腧穴为主。
第三、按法操作的力量方向：关于按法中力的方向的描述，有认为垂直向下按压，也有提出与手法作用的着力面垂直。按法操作的垂直向下按压主要考虑到省力和直达病所。第四、按法操作的力量大小：力量大小是相对概念，对按法力的具体大小的描述。古人对其描述是根据不同受术者和不同部位的耐受情况辨证选择，以使患者得气为原则。第五、按法操作的持续时间：疗效的产生需要操作刺激的积累，也就是说按法操作时需要时间积累刺激产生疗效，古人总结为按而留之。按而留之的具体时间根据不同疾病不同部位辨证选择。一般按压相关穴位是3-10秒，操作时间长的是1-2分钟，用于止痛时有时会按到10分钟或以上，直到疼痛减轻止。按而留之的时间应根据不同体质人群、受术部位、疾病情况等因素选择。
无论中西医，其中任何治疗方法都有它的适应证和禁忌证，按法仅仅一种治疗疾病的推拿手法，而不是包治百病的“灵丹妙药”。《内经》就首倡推拿疗法宜忌，认为可以施按的有：神不足者；寒客肠胃者；数惊恐者；气之悍利者；脾风发瘅、疝瘕；卒口僻者；寒湿中人之疼痛者等等均可采用按法。如《素问·玉机真脏论》：“病名曰肝痹，一名曰厥，胁痛出食，当是之时，可按若刺耳。[13]”在患处频频按压以行气活血通络，可以治疗肝痹。
《内经》在广泛使用推拿按法的同时，发现其应用不当也会引起不良后果，必须引起后世重视。《内经》记载中有不可按者，按则增病，有不可不按者，按则疗病。如《素问·举痛论篇》：“寒气客与经脉中，与气相薄则脉满，满则痛而不可按也；寒气客于夹脊之脉而深，按之不能及，故按之无益也”。说明按法需顺应四时阴阳的变化，冬天阳气伏藏于阴，若冬天不进行按摩等扰动人体阴阳的活动，来年春天就不会发生鼽衄，夏天不会患颈项疾病。《素问·举痛论》：“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气从上，则脉充大而100血气乱，故痛甚不可按也。”指出对于气血逆乱，疼痛剧烈的疾病不可行按法。这些记载均告诫后人临证时必须辩证论治，注意按法操作安全。
4.3按法对筋伤治疗的机理研究
凡是人体各个关节、筋络、肌肉受外来暴力撞击，强力扭转，牵拉压迫或因不慎而跌扑闪挫，或体虚、劳累过度及持续活动、经久积劳等因素所引起的损伤，而无骨折、脱位或皮肉破损的均称为筋伤。
运动损伤是人们日常生活中常见病之一，运动性损伤包括的病种繁多，筋伤占相当比例。若处理不当，可能造成严重的后遗症，而对体育工作者则可能严重影响训练比赛，妨碍运动成绩提高及缩短运动寿命，严重的还可能造成残疾。所以及时合理的处理治疗就显得非常重要，中医医学中的按法对软组织损伤的治疗效果肯定，应用亦十分广泛。目前，按法治疗软组织损伤的机理研究有以下方面。
4.3.1舒筋通络
发生损伤后，肌肉附着点和筋膜、韧带、关节囊等受损害的软组织，可发出疼痛信号，通过神经的反射作用，使有关组织处于警觉状态，肌肉的收缩，紧张直至痉挛便是这一警觉状态的反映，其目的是减少肢体活动，避免对损伤部位的牵拉剌激，从而减轻疼痛。病灶刺激和压迫神经末梢及小的营养血管，造成新陈代谢障碍，进一步加重“不通则痛”的病理变化。因此，疼痛则肌肉紧张；肌紧张又引起疼痛《它们成为互为因果的两个方面。我们的治疗目标应针对疼痛和肌紧张这两个主要环节，打破恶性循环，以利于组织的修复和恢复。临床治疗中，消除了疼痛病灶，肌紧张也就解除，如果使紧张的肌肉松弛，则疼痛和压迫也可以明显减轻或消失，同时有利于病灶修复。按法是解除肌肉紧张、痉挛的有效方法，因为按法不但可直接放松肌肉，并能解除引起肌紧张的原因，即既可治际也可治本，做到标本兼治。
按法直接放松肌肉的机理有三个方面：一是加强局部循环，使局部组织温度升高；二是在适当的刺激作用下，提高了局部组织的痛阈；三是将紧张或痉挛的肌肉充分拉长，从而解除其紧张痉挛，以消除疼痛。充分拉长紧张痉挛肌肉的方法是强迫伸屈有关的关节，牵拉紧张痉挛的肌束使之放松。
按法可以消除导致肌紧张的病因，其机理有三个方面：一是加强损伤组织的循环，促进稠伤组织的修复；二是在加强循环的基础上，促进因损伤而引起的血肿、水肿的吸收；三是对软组织有粘连者，则可帮助松解粘连。在治疗中抓住原发性压痛点是关键。《灵枢•经筋篇》中就有“以痛为俞”的记载。大多数压痛点即损伤的部位，也是按法治疗的关键部位。最敏感的压痛点往往在筋膜、肌肉的起止点，两肌交界或相互交错的部位，这是因为筋膜处分布的神经末梢比较丰富，肌肉起止点和交界、交又部分则因所受应力大，长期摩擦容曷发生损伤。通过对压痛点的治疗，消除了肌紧张的病理基础，为恢复肢体的正常功能创造了良好的条件。
舒筋通络，可使紧张痉挛的筋肉放松，气血得以畅通，因此可以说是松则通，通则不痛。软组织损伤或慢性劳损后，肌肉、关节囊等多有不同程度的痉挛、萎缩，采用按法手法后可使局部毛细血管扩张，改变体内生化过程和酶系统的活动，改善神经根及神经纤维的微环境，使局部组织营养代谢得以改善，促进肌肉组织的正常代谢，缓解肌紧张，解除肌挛缩。实践证明按法对治疗肌肉萎缩和肌肉痉挛均有明显疗效，对训练后肌肉组织疲劳运动员施以按法，肌肉的反应速度和收缩力即能比按法前大大增加。
4.3.2活血祛疲
筋伤可致离经之血瘀积而成血肿，《素问》曰“人有不利，脉络不畅，甚至瘀塞而形成瘀血。”软组织损伤后，局部毛细血管破裂出血，同时由细胞和体液产生的炎性介质使血管通透性增髙，组织液渗出增加，从而压迫血管管壁，导致血流不畅，出现静脉性充血，形成水肿、青紫。按法手法能活跃局部血液循环，血液循环畅通，新陈代谢旺盛，病理产物即能及时排出，达到消肿散瘀的目的。《医宗金鉴•正骨心法要旨》曰：“……摩其雍聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”按摩手法作用于体表，压力能传递到血管淋巴管管壁，使管壁有节律的收缩、舒张，同时降低管内外压力差，松弛管壁平滑肌，从而扩张管径，驱动液淋巴液流动，促使血液淋巴液流速恢复正常，增进机体新陈代谢，达到局部活血、散瘀、消肿的作用。张长江等观测对比60例患者按法前后甲皱微循环的变化，发现经推拿手法治疗后，在清晰度、血管襻增粗、血流速度加快、血管显影、血流显影、血管数目等方面均有非常显著的差异(P<0.01)。有研究表明在狗的粗大淋巴管内插入套管，检测到按法后比按法前淋巴流动增加。
4.3.3预防和消除粘连作用
软组织损伤后若没有实施积极恰当的治疗手段，瘀血和渗出物不能及时吸收排出，可能出现组织粘连，特别是关节周围肌键韧带的粘连发生率更高，可能造成患者关节运动障碍。所以损伤后应积极采用相应措施防止粘连的发生，如损伤早期应用冰敷后加压包扎，此时应用按法治疗时应选择轻柔手法，否则可能加重损伤程度、造成局部出血而增加曰后局部软组织粘连的发生率[14]。损伤恢复过程中若粘连已经发生，则应积极采用按法手法治疗，此时所选用按法手法相对宜重，如按揉弹拨、摇搓运拉等。按法手法能活利关节，松解粘连，放松肌肉，使软组织的力学结构和功能趋向协调恢复关节功能。
4.3.4促进软组织修复
软组织损伤后，按法手法的应用可使局部皮肤潮红发热，皮肤及皮下组织血液循环畅通，新陈代谢旺盛，利于损伤组织的修复。因为组织的破坏，功能亦会受到相应影响，推拿手法通过促进组织破坏的恢复，进而达到促进功能的恢复的目的。从细胞角度看，按法手法应用于损伤局部，组织随着按法手法的运用而连续活动，其细胞发生相应的动态变化,细胞膜内外压力亦不断改变，从而增大了细胞膜的通透性，加速细胞膜内外物质交换，也加快了细胞内物质代谢的合成、分解过程，因而促进了细胞新陈代谢，最终组织器官得以再生修复，并恢复其生理功能。
总之，随着对传统医学的深入研究，按法治疗软组织损伤的机理方面己经取得了较大的进展，但不管是此方面研究报道的数量还是研究的深入程度相对还是显得有所欠缺。随着现代仪器设备的发展、多学科的渗入，需要进一步借助CT、MRI、超声图像等仪器对之进行更深入的研究，为按法治疗软组织提供更强大的理论基础。
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