张会芹刘元霞（山东大学齐鲁儿童医院PICU250022）
【摘要】目的观察连续性静脉一静脉血液滤过（CVVEF）在小儿急性肾功能衰竭中’的疗效，寻找安全有效的小儿急性肾功能衰竭的治疗方法。我院自2011年始开展血液滤过技术，用连续性血液滤过治疗的3例小儿急性肾功能衰竭患者进行回顾性分析，对比观察治疗前后血肌酐、尿素氮、电解质、二氧化碳结合率、心率、血压的变化及不良反应的发生。结果3例患者中，2例完全治愈；1例达到临床治愈。结论连续性血液滤过可明显降低小儿急性肾功能衰竭病死率，是安全可行的治疗方法之一。
【关键词】连续性静脉－静脉血液滤过急性肾功能衰竭
血液滤过技术是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液，同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。连续性静―静脉血液滤过（CVVH）是采用中心静脉（股静脉、颈静脉、锁骨下静脉）留置单针双腔导管或内瘘建立血管通路，运用血泵驱动进行体外血液循环，以对流的原理清除体内大、中及小分子物质，水和电解质同时补充置换液。通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。我院自2011年开始开展血液滤过技术，其中3例急性肾功能衰竭病人采用连续性静―静脉血液滤过治疗，效果良好，顺利治愈出院，现将护理体会报告如下：
一临床资料
3例病人，其中男孩2名，女孩1名，年龄分别为9个月、2岁、11岁。3例病人均患急性肾功能衰竭，表现均有肌酐升高、尿素氮升高及明显的全身性水肿等临床症状，住院后即给家长沟通行连续性静―静脉血液滤过治疗，治疗1天后，肌酐、尿素氮明显降低，全身水肿消退，平均治疗5天后，肌酐、尿素氮接近正常，即停止血滤，转出监护室继续治疗。
二护理体会
1机器管理
1.1防止体外循环凝血凝血是CVVH最严重的并发症之一，直接影响效果，必须严密观察血滤器及管路内有无凝血，静脉壶内有无血凝块。方法：采用低分子肝素抗凝，定时追加肝素量，严密观察静脉压及跨膜压变化，可在停止超滤状态下，不阻断血流，采用生理盐水250ml直接冲洗血滤器及管路。
1.2各种故障处理熟练技术操作，全面了解连续性肾脏替代疗法（CRRT）机的构造、原理、各种常用报警代码及处理。（1）空气报警。严密观察置换液量，防止空气进入，同时注意血流变化，防止因血流不够而引起的空气进入。（2）静脉压报警。观察血流情况、静脉壶有无凝血及血管通路有无障碍等。（3）跨膜压变化。观察血滤器有无凝血，超滤量是否过多。（4）漏血报警。观察血滤器有无破膜，滤出液出现漏血时可有漏血报警。（5）平衡秤报警。观察换液是否及时。
2血滤中的护理
2.1维持水电解质平稳：严密观察、准确记录每小时置换液量、滤出量、自主尿量，计算每小时超滤率。根据超滤率及病人情况调节输入量以维持水电解质平衡。
2.2应用抗凝剂病人的护理：均采用微量输液泵输入肝素，根据ACT时间来调整肝素用量，应严密观察有无出血、凝血现象。肝素用量过大或连接管的脱落、破膜均可引起出血，应注意观察及处理。血路中颜色变暗、温度下降、滤出量逐渐减少是凝血的重要标志，如发现较早，可立即中断血滤，以肝素水灌洗全套滤过装置，并检查处理致凝原因。如凝血已发生，则需及时更换滤器，然后调整肝素用量。
2.3生命体征监护：用多功能监护仪连接监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度、中心静脉压、有创血压，并准确记录。
2.4感染：穿刺部位靠近会阴，污染可能性较大，应常规使用抗菌素，严格无菌操作，预防院内感染的发生；穿刺处更换敷料时，消毒皮肤面积应大于敷料面积，同时应注意观察穿刺点有无发红、红肿、分泌物等炎症表现。病人发抖或体温升至38.5度时，应留取血培养查找病原。
2.5管路检查：经常查看各连接管有无松脱、漏血等，如动脉管路松脱，可致短时间内大量出血而危及生命，应特别注意。
2.6保持穿刺侧良好的体位：避免穿刺针曲折滑脱，连接管松脱等。
2.7保持室内合适的温度，一般温度在22-26℃，以利CVVH顺利进行。
2.8生活护理：进行CVVH的患儿由于长时间的限制卧位易促发肺部及皮肤并发症。因此，在确保正常血滤治疗的条件下，可协助患儿被动活动，鼓励深呼吸、咳嗽，翻身等。
2.9自主尿量观察：随时保持尿管通畅。每日查电解质、肌酐、尿素氮，每日准确记录尿量，12及24小时做好小结以了解肾功能恢复情况。
2.10营养的管理：营养支持在急性肾衰的治疗中占有十分重要的地位，静脉营养能够全面地补充水、电解质、能量、微量元素，大大地改善了病人的营养状态，增强了抗病能力。
2.11治疗结束穿刺部位的处理：常规静脉缓推鱼精蛋白50毫克以对抗肝素，拔管后立即按压局部30分钟，并加压包扎，密切观察血压，脉搏，局部有无出血，防止并发症的发生。
3心理护理
心理护理儿科护理中尤为重要。CVVH患儿大多需要入住重症监护室，离开了父母的怀抱，还要接受各种静脉穿刺置管的痛苦，患儿往往存在紧张恐惧的心理。护理人员要耐心、细心的陪护患儿，采用通俗易懂的语言，通过讲故事或唱儿歌等，减少患儿的心理负担，从而很好的配合治疗，既增加了患儿战胜疾病的信心，更有效的减轻了患儿的痛苦。
4结论
CVVH作为一种新技术，在儿科急性肾衰竭等危重症患者的抢救中正在发挥其独特的优势，是抢救危重患儿的主要措施之一。要求护士在工作中不断地熟练操作及加强护理，不断提高儿科危重症的抢救成功率。