杨海华
湖南省蓝山县人民医院（内一科）
[摘要]目的：研究高龄心脏病手术患者术后出现应激性高血糖对临床预后转归的研究。方法：我院选择2010年8月-2012年8月间进行心脏手术的36例高龄患者，其中28例为冠脉搭桥，6例为瓣膜置换，2例为房间隔缺损修补。通过对血糖进行监测，对患者术后出现应激性高血糖的预后转归及发生率进行分析。结果：本文所选的36例心脏手术患者中，有30例患者通过对血糖进行监测、生长抑素以及胰岛素等药物治疗，血糖的控制效果较为满意，6例患者的血糖控制不佳，术后出现了严重的代谢紊乱、应激性高血糖、多脏器衰竭死亡等并发症，死亡率达到16.67%。结论：高龄患者进行心脏手术易出现应激性反应，表现为多脏器衰竭、代谢紊乱等，这些均会对患者的预后转归造成影响。
[关键词]术后应激性高血糖；高龄心脏手术；预后分析
PostoperativestresshyperglycemiaontheprognosisofhighclinicalstudyofcardiacoperationHunanProvinceLanshanCountythePeoplesHospital(Internalmedicine)YangHaihuaObjective:tostudyheartdiseasesurgeryinagedpatientsinpostoperativestresshyperglycemiaandthestudyoftheclinicalprognosisofoutcome.Methods:ourhospitalchoiceinAugust2010-August2012betweenthe36-year-oldheartsurgerypatients,28casesofcoronaryarterybypassgraft,6casesofvalvereplacement,2casesforrepairingatrialseptaldefects.Throughtothebloodglucosemonitoring,forpostoperativepatientswithstresshyperglycemiaandprognosticoutcomeandincidencewereanalysed.Results:36casesofcardiacsurgerypatientsselectedinthispaper,withthe30patientsbymonitoringbloodsugar(glucose),somatostatinandmedicationssuchasinsulin,bloodsugarcontroleffectissatisfactory,6casesofpoorbloodsugarcontrol,andpostoperativeappearedseriousmetabolicdisorders,irritabilityhyperglycemia,multipleorganfailurecomplicationssuchasdeath,mortalityratesashighas16.67%.Conclusion:elderlypatientswithcardiacsurgeryiseasytoappearstressresponseandperformanceformultipleorganfailure,metabolicdisorders,etc.,theseallcanaffecttheprognosisofpatientswithoutcome.
心脏手术主要是由于心脏停跳导致的心肌灌注再损伤、炎性介质、低温以及相对脏器灌注压低等，特别是年龄较高的患者，出现并发症的几率明显增高[1]。最近几年，心脏术后出现应激性高血糖的几率很低，但是老龄患者出现应激性高血糖对患者的预后影响较大，显著提高了死亡率[2]。本文对高龄心脏手术患者术后应激性血糖升高对术后的病死率影响进行研究。我院选择2010年8月-2012年8月间进行心脏手术的36例高龄患者，对其临床资料进行分析，现总结如下。
1资料与方法
1.1基本资料我院选择2010年8月-2012年8月间进行心脏手术的36例高龄患者，其中24例为男性，12例为女性；年龄在62-76岁之间，平均为68±4岁；28例为冠脉搭桥，6例为瓣膜置换，2例为房间隔缺损修补。
1.2观察方法本文所选的36例老年患者，分别在入院时、术中以及术后采集2ml静脉血，对血糖进行测定，具体方法为氧化酶法，正常值为3.6-6.1mmol/L，患者入院前均为进行静脉输液，术后静脉滴注时选择盐水或者果糖注射液，防止输注葡萄糖影响血糖的正常值[3-4]。所选患者术前均进行血糖检查进行筛选，血糖异常的标准为糖代谢分类、OGTT实验，具体的诊断依据2003年美国糖尿病学会标准。空腹血糖正常值为3.89-6.11mmol/L，当空腹血糖超过7mmol/L，餐后血糖超过11.1mmol/L即可诊断为血糖升高。手术创伤经常会导致蛋白质代谢及碳水化合物变化，最多见的是高血糖及负氮平衡。手术血糖可升至7-10mmol/L，非糖尿病患者的心脏手术血糖经常会超过15mmol/L，而糖尿病患者可达到20mmol/L。
1.3统计学方法采用SPSS17.0系统软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
本文所选的36例心脏手术患者中，有30例患者通过对血糖进行监测、生长抑素以及胰岛素等药物治疗，血糖的控制效果较为满意，6例患者的血糖控制不佳，术后出现了严重的代谢紊乱、应激性高血糖、多脏器衰竭死亡等并发症，死亡率达到16.67%。死亡的患者中有4例术前诊断为糖尿病，2例患者术前血糖在正常范围；4例为冠脉搭桥手术，2例为瓣膜置换手术。将本文所选的36例患者分为糖尿病组与正常血糖组，比较两组患者术前、术中以及术后的血糖值变化，糖尿病组患者术中及术后血糖显著升高，而血糖正常组患者的术中及术后血糖未见明显改变，用药后未见有不良反应。见表1.
表1两组患者血糖值对照表（mmol/L，均数±标准差）
3讨论
心脏手术易导致应激反应，这主要是由于机体大量释放神经内分泌激素，引起高产热、高分解代谢以及高血糖症，糖尿病患者因机体失去了对正常生理水平胰岛素的敏感性，导致胰岛素抵抗，术后的高应激反应使胰岛素的抵抗增强，血糖明显升高同时不易进行控制[5-6]。
高血糖是术后营养支持的主要障碍，由于高血糖自身会导致β细胞功能及IR受损伤，在对严重应激状态腺癌的患者进行营养支持时，要注意对血糖的影响。事实上，严重应激状态下的危重患者，其进行营养支持不是需要氮平衡和较高的热量，而是给予适当的蛋白及和热量来维持机体的细胞总体平衡。基于这一点，我们对可能导致高血糖的严重应激患者，鼓励进行低热量营养支持，特别是在手术等应激后初期，主要是补充液体、100-200g葡萄糖以及电解质最佳，如果需要可进行胃肠外营养支持，非蛋白热量摄入量为83.6J/（kg•d），同时根据每个患者的血糖情况进行相应的调整，这样有助于患者的预后。
有研究指出，肝脏对胰岛素抵抗会在手术后或者创伤后加重，主要是由于肝细胞表面IRS以及胞内IP3通路活性降低，因肝脏内无GLUT4受体，研究表明肝脏使胰岛素抵抗加重的原因与外周因素有不同指出，主要是由于IP3通路反馈出现抑制，明显升高血糖，而且不易进行控制[7]。本文所选的患者，术后死亡的患者中有2例术前证实有重度脂肪肝、肝功能不全，术后血糖进行胰岛素强化治疗效果不理想。
本文所选的6例术后死亡患者中，应激性高血糖导致脏器损伤、组织代酸等：（1）影响脏器血流同时出现脏器缺血；（2）加重脏器细胞水肿；（3）导致渗透性利尿，使血液粘稠度增加，进一步加重微循环障碍[8]；（4）加剧自由基损伤；（5）细胞糖酵解产物增加会对脏器细胞产生毒副作用，进而导致多脏器衰竭。
高龄心脏手术患者术后出现应激性高血糖与术后预后效果息息相关，VandenBerghe等学者研究指出[9-10]，心脏术后应激性血糖控制不理想可直接关系到预后指标以及病死率的高低。本文所选的36例患者中，有6例出现死亡，这就说明术后应激性高血糖对高龄心脏手术患者的预后转归存在一定的正相关性。
综上所述，行心脏手术易出现应激性反应，表现为多脏器衰竭、代谢紊乱等，这些均会对患者的预后转归造成影响，在临床的工作中要重视术后应激性高血糖现象，防止患者因此出现的病死率。
参考文献
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