张乾邢瑞娟（解放军252医院心血管内科071000）
【摘要】随着中国人口老龄化和人们生活习惯的改变，心血管疾病已成为21世纪威胁人类生命健康的“头号杀手”；而急性心肌梗死是冠心病中危险性最大，夺取人生命最多的一种。近年来，介入治疗走进急性心肌梗死的治疗领域，介入治疗具有创伤小、诊断迅速、疗效显著等特点，可有效降低病死率。
【关键词】护理;急性心肌梗死;急诊介入治疗
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）11-0066-02
我科自2005年3月开展了急性心肌梗死的急诊介入“绿色通道”，到2008年6月已对138名患者采取了急诊介入治疗，治疗效果显著。针对急诊的特点，现将我们的护理体会总结如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组共138例，其中男性102例，女性36例；年龄最大76岁，最小32岁，平均年龄45.3岁；发病时间均在发病1-6小时间内；其中广泛前壁心肌梗死46例，前间壁心肌梗死25例，下壁、后壁心肌梗死38例，有合并右室心肌梗死29例。
1.2方法：急性心肌梗死的介入治疗主要包括经皮冠状动脉成形术和冠状动脉内支架置入术。急性心肌梗死介入治疗的护理主要包括术前、术中对患者不良心理翻领、心电图和冠脉内压力的观察，与医生操作及抢救患者的配合，术后病情的观察、护理及并发症的紧急处理。
1.3结果：术前患者及家属均同意接受冠脉介入治疗手术。术后有135例患者的临床症状明显改善。术中、术后发生室颤者4例，急性低血压2例，拔管时出现迷走神经反射的6例，皮肤出现瘀斑2例，48小时内急性冠脉内闭塞3例。上述并发症均经及时发现并及时处理，但有1例患者经抢救无效死亡。
2护理体会
2.1术前护理：
2.1.1心理护理：在得知自己患急性心肌梗死后，患者都有不同程度的紧张、恐惧等心理变化，我们可以根据患者的年龄、性别、心里特点等差异，有针对性的向患者宣教介入治疗的迫切性、必要性，耐心细致地介绍手术过程和术前、术中。术后的注意事项。以消除患者的紧张、恐惧的心理，积极、从容地配合医生的治疗。
2.1.2术前准备：术前口服波立维300mg，拜阿司匹林300mg。建立静脉液路于左上肢。完善各种化验室检查，常规备皮（双侧腹股沟及会阴部），碘过敏试验。备齐各种急救药品，同时将心脏除颤器，临时起搏器等抢救器械均处于备用状态，以备随时应急急救。
2.2术中护理：严密并持续观察心电监护、血压、冠脉内动脉压的变化情况，注意有无心律失常及S-T段改变。尤其是当导管、球囊插入冠状动脉时，当进行球囊扩张、置入支架时，由于机械性刺激导致的冠状动脉痉挛和病变部位短暂性血流中断而造成的S-T段和压力的变化[1]。更应注意的是当球囊扩张、置入支架后，易出现严重心动过缓、交界性异搏心律、频发室性早搏、室性心动过速甚至心室纤维性颤动等再灌注心律失常，严重者可导致猝死[2]。因此，护士要严密观察患者的病情变化，随时处于应急抢救状态。
要用心观察，用心去感觉患者的不良状态。手术中患者始终处于清醒状态，精神往往很紧张，护士要注意倾听患者的主诉，观察并了解患者当时的病情，如出现胸闷、胸痛时会出现紧张而恐惧的表情。发现问题后应及时通知术者，配合医生予以相应处理并安慰患者。
要顺应医生的操作程序，默契得配合医生的工作，要及时、敏捷地递送各种器械，要迅速、准确地执行医生的医嘱。对于患者病情的恶化，要及早发现，迅速配合医生进行抢救。本组通过心电监护术前发现心动过缓2例，于介入治疗前先给予安置临时起搏器，术中及时发现2例心律失常，诊断为室颤，协助医生给予电击除颤；发现2例急性低血压，立即给予静脉注射多巴胺5-10mg，多巴胺100mg入液静点，血压逐渐恢复正常。这些都为手术的顺利进行创造了条件，赢得了时间。
2.3术后护理：
2.3.1心电监护：患者手术后安置在CCU病房，持续心电监护，严密观察有无频发室性早搏、室性心动过速、心室纤维性颤动、房室传导阻滞等心律失常，有无S-T段改变，经常询问患者有无胸闷、胸痛、心慌、出冷汗等心肌再梗死的表现[3]。它是预防和早期发现术后并发症的重要措施。本组患者有1例患者回病房后20分钟小便时观察心电监护突然出现室颤，患者随即意识丧失，立即配合医生给予点击除颤，给予胺碘酮稀释后静脉注射，并给予胺碘酮稀释后微量泵缓慢静点，患者症状缓解，恢复正常。有1例患者在术后50小时出现胸闷、胸痛、冷汗，观察心电监护示频发室早，随即出现短阵室速，很快出现室颤，虽经过积极抢救，但患者仍死亡。
2.3.2严密血压监测：冠脉内支架置入术后易引起血压的变化，出现高血压或低血压的变化。
发生低血压的主要原因：①低血容量：是术前进食量小、术中发生呕吐、入量不足、术中造影剂渗透性利尿和失血的结果。②心排血量下降：与心肌缺血、瓣膜返流、冠状动脉破裂或穿孔及心包填塞和心律失常有关；③血管过分扩张：见于血管迷走神经反应，术后应用扩张剂、钙离子拮抗剂过量导致。
发生高血压的原因：主要是原有高血压未能得到很好地控制，同时由于手术造成的焦虑、紧张情绪引起交感神经兴奋，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素含量上升，冠状动脉血流改变，使血压升高，心率加快，心肌耗氧量增加。如果不及时处理高血压，可诱发心绞痛，加重病情[4]。
血压的监护：由于血压过高或过低均会加重病情，因此术后必须严密观察血压，发现异常及时处理。术后要求30分钟测1次血压，连续测6次，平稳后，平稳后改为1小时1次，之后改为2小时1次，共测24小时[5]。本组有2例出现血压下降，均由于拔除鞘管时出现迷走神经反射引起，经及时补液等处理后症状缓解。有14例出现高血压，均由于紧张、睡眠差引起，经调整血管扩张剂的速度，给予镇静药物等措施血压均平稳降至正常。
2.3.3抗凝期间的护理：为防止术后血栓形成，患者术后拔除鞘管后常规根据患者体重给予盐酸替罗非班氯化钠注射液或者给予肝素钠微量泵静点，口服波立维和拜阿司匹林抗凝治疗。但用药期间易引起出血并发症，因此应加强抗凝治疗期间的护理。根据凝血酶原激活时间的监测及时调整抗凝药物的用量。仔细观察穿刺部位有无血肿、瘀斑、牙龈出血等现象；观察有无尿、大便颜色的改变，及早发现出血并发症[6]。
2.3.4手术肢体的护理：①观察穿刺局部有无出血、血肿：观察穿刺处敷料是否完整，局部有无出血、血肿极为重要。个别病例因压迫止血不彻底，或因静脉应用肝素或患者制动不够发生出血或血肿。故1小时内每15分钟观察1次，无异常后每1-4小时观察1次。如发生出血，易撤掉弹力绷带和纱布卷，重新加压包扎止血。压迫动脉时间一般为15-30分钟，应采用指压法，对于肥胖、老年、凝血功能异常的患者应适当调整压迫时间，确认无出血后，用弹力绷带加压包扎，其上用盐袋（重量约为1000g）压迫止血，一般压迫时间为6-8小时，对于儿童及情况特殊的患者压迫时间应做适当调整。术侧肢体保持伸直，24小时内勿弯曲。
②观察足背动脉搏动情况：如术侧足背动脉搏动较非手术侧足背动脉搏动弱或与术前比较明显减弱，应考虑为股动脉血栓形成，同时注意观察肢体皮肤温度及颜色是否正常，询问患者肢体有无疼痛、麻木及刺痛等，如有异常情况及时处理。
③观察有无下肢静脉血栓形成：支架术后患者术侧肢体24小时不能弯曲，对于某些患者，可因平卧位时下肢静脉血流速度减慢，加之弹力绷带加压包扎影响静脉回流，可致下肢静脉血栓形成，特别是术侧肢体，患者可有一侧下肢肿胀，皮肤略显紫色。因此，在患者制动期24小时内，应注意对肢体的按摩。但对有下肢静脉曲张或静脉炎的患者一定不要用力按压下肢。
2.3.5观察造影剂的不良反应：由于造影剂最终由肾脏排泄出体外，使用造影剂对肾脏有一定的影响，所以支架术后，尤其对老人、原有肾功能损害及心衰的患者，应注意观察介入术后的尿量[7]。
2.4出院指导：急诊PCI患者出院后应注意劳逸结合，3个月内禁止重体力劳动，预防感染，保持乐观的情绪，适当锻炼，增强抵抗力。合理饮食，以清淡为主，少食多餐，宜食用低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食新鲜蔬菜、水果，戒烟酒，不喝浓茶。
复查：出院后如无不适，半个月来院复查一次，主要是心电图和凝血情况、血常规、肝肾功能、活动平板试验。以后1个月、3个月，半年复查，每年作平板实验。如有心绞痛发作，或运动平板试验阳性，最好复查冠状动脉造影。
3讨论
急性心肌梗死的急诊介入治疗是一种安全、有效的治疗方法，可有效降低疾病的死亡率，提高患者的生活质量。通过我科对138例患者的介入治疗，我们认为术前护理是基础，术中护理是关键，术后护理是保障。三个环节缺一不可，是一个不可分割的过程。做好这三个环节的护理对于提高急性心肌梗死急诊介入治疗的成功率有重要的意义。
参考文献
[1]郑知刚．冠心病医疗面面观[J]．中老年保健，2004，18（4）：26-27
[2]杨有利．冠脉球囊扩张并冠脉内支架术的护理[J]．中华护理杂志，2000，35（2）：82-83
[3]刘桂芝，朱永杰．经皮冠状动脉腔内成形术后并发症的观察及护理[J]．齐鲁护理杂志，2001，7（3）：167
[4-6]陈翠娟，江长花．冠状动脉支架术的护理[J]．福建医药杂志，1997，19（4）：112
[7]吴锡贵．我国人群冠心病流行现状及趋势[J]．中国慢性病预防与控制，2003，11（4）：190-191