赵玉张艳（江苏南京军区南京总医院麻醉科南京210000）
作者简介：赵玉（1985-),本科，护师，从事护理事业。
【摘要】目的：探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术配合及护理。方法：回顾总结2009至2010年我院14例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的具体手术步骤、手术配合和护理。结果：14例手术中12例顺利完成，2例术中转为三孔法腹腔镜完成，无手术和护理并发症发生。结论：经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，较常规腹腔镜胆囊切除术(LC)更加微创，具有推广价值，而良好的护理配合更有助于保证手术的成功率，提高病人满意度。
【关键词】经脐单孔入路；腹腔镜胆囊切除术；手术配合
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0074-02
随着腹腔镜外科的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomyLC）已成为治疗胆囊病症的金标准，手术方法由最初的四孔法发展到三孔法和两孔法［1］。最低限度地减少病人的创伤是外科医生永恒的追求，正是这种追求促进了包括腹腔镜手术（SPA）在内地的各种无瘢痕手术的研究［2］。我院近年来开展的经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术（以下简称单孔LC）就是利用脐部皮肤皱襞为唯一的手术切口，在腔镜直视下完成手术，从而减少腹壁穿刺留下的瘢痕，同时患者术后疼痛评分较常规LC低，恢复更快。
1资料与方法
1.1临床资料：本组14例中男8例，女6例。27-45岁，平均33岁。其中胆囊息肉9例，胆囊结石5例。病例选择标准：胆囊良性病变，无严重炎性发作及其他严重合并症。
1.2手术方法：术前准备及麻醉同常规LC，病人采用仰卧位，头高足低与地面约呈30°，右高左低与地面约呈15°。在脐下缘沿肚脐皱襞做一1.5cm弧形切口，将50ml注射器针筒捆扎无菌手套腕部植入腹腔，于手套指部顶端切开并植入穿刺套管，制造气腹，10mmTrocar放入镜头，2个5mmTrocar各进入一把腹腔镜器械，形成自行设计的三通道防漏气操作装置［3］。胆囊切除方法同常规LC：电凝勾打开胆囊系膜前后层，解剖胆囊三角，充分游离胆囊动脉、胆囊管，上钛夹夹闭并切断，将胆囊自胆囊床剥离。取出标本，缝合脐部切口。
1.3结果：14例手术中12例顺利由单孔法完成，2例术中转为三孔法腹腔镜下完成。术后切口愈合良好，无出血及胆漏等并发症。病人平均术后第2日出院，术后复查脐部无明显手术瘢痕，病人满意。
2术前准备
2.1病人准备
2.1.1心理护理：经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是我院手术室开展的新业务，患者对此缺乏了解，除了对手术是否能解除病痛存在顾虑，还会对手术存在的未知风险存在焦虑。因此术前1d巡回护士应到病房对病人进行术前访视，向病人讲解手术方式的优越性，介绍手术环境，术中配合要点，讲解手术成功经验，以缓解病人心理压力，使其以最佳身心状态接受手术。
2.1.2皮肤与胃肠道准备：脐部处理尤为重要，术前1d，依照石蜡油→肥皂水→双氧水→碘伏的操作程序［4］对脐部进行护理。肠道准备主要为排空肠道和全麻的需要，术前排空膀胱，常规术前10h禁食，4h禁水。
2.2仪器设备准备：奥林巴斯（OLYMPUS）电子腹腔镜一套，包括显示器、摄像系统、冷光源及光导纤维、气腹机及CO2导管等，检查各仪器处于正常状态。
2.3手术器械准备:根据手术需要准备所需器械及无菌敷料，腹腔镜手术器械一套包括气腹针，腹腔穿刺套管即Trocar，电凝勾、抓钳、分离钳等可弯曲的Coridinautosuture系列腹腔镜器械。腹腔镜器械均采用过氧化氢等离子低温灭菌。备好普通腹腔镜器械，以备术中转为多孔法操作。备好开腹器械及止血物品，以备术中转为开腹。
3术中配合
3.1巡回护士配合
3.1.1建立静脉通道:一般选择左上肢较粗较直的静脉进行穿刺，避开肘关节及动脉穿刺区域，妥善固定套管针。
3.1.2配合麻醉过程:准备好吸引器、吸痰管，协助麻醉师对病人进行麻醉，做好静脉给药及气管插管配合。
3.1.3摆放手术体位:当气腹建好后，关灯摇床，形成头高脚低，右高左低的体位，有利于充分暴露胆囊三角，防止小肠膨出盆腔，减少气腹后腹腔盲目穿刺时的并发症［5］。妥善约束病人，防止意外发生；尽量减少躯体暴露，因为气腹时间过长会造成病人体温下降［6］。
3.1.4仪器检查调节:将单极负极板固定在病人大腿肌肉丰富处，连接好各种仪器，接好电源，检查调试到最佳工作状态，检查CO2钢瓶内气体是否充足，调节腹腔镜设备的各系统参数，脚踏开关用塑料套装好，摆放在适宜位置，以便术者操作。
3.1.5严密术中监测:术中严密观察病人生命体征；密切关注手术进展，做好充分的改变手术方式的应急准备；密切观察人工气腹腹腔内压的变化，使之维持在1.2～1.5kpa之间［7］；保持输液通畅。
3.2器械护士配合
3.2.1常规准备:器械护士提前20min洗手，整理无菌台。检查器械是否完整，关节活动情况，根据手术步骤按顺序整齐摆放，与巡回护士共同清点纱布、缝针、器械等。皮肤消毒、铺单后协助术者连接腹腔镜摄像系统、气腹系统等，碘伏纱布或专用镜头防雾油擦拭镜头，合理布局手术区域各种管道和线路。
3.2.2建立气腹:备好两把布巾钳、尖刀、气腹针、在脐内皱襞内做一15mm弧形切口，刺入气腹针建立CO2气腹。
3.2.3探查腹腔:备好50ml注射器针筒，无菌手套一只，10mmTrocar一个，5mmTrocar两个，镜头，制成自制的三通道操作装置，植入镜头，探查腹腔、胆囊情况，递电凝勾、抓钳给手术医生。
3.2.4游离胆囊:术者用电凝勾解剖胆囊三角，游离胆囊动脉、胆囊管，分别上钛夹2～3个，递剪刀剪断，用电凝勾将胆囊从胆囊床上游离。
3.2.5取出标本:拔出穿刺套管及注射器针筒，扩张切口，伸入有齿卵圆钳，将切下的标本拉出切口，递冲洗吸引器，注入生理盐水进行冲洗。如果胆囊不小心弄破，将无菌带扎口的小袋子送入腹腔，在腔镜直视下将标本装入袋中再取出，之后大量水冲洗。检查术野，进行充分止血。与巡回护士清点纱布、缝针等，缝合切口。
4术后整理
4.1病人转运:手术结束后，由巡回护士协助麻醉师将病人送至麻醉重症监护病房（PACU）进行拔管，与监护护士正确交接病人生命体征、皮肤情况及所带物品。
4.2仪器整理:腹腔镜设备使用后擦拭干净，逐一检查其性能是否完好，切断电源，用防尘罩遮盖，避免高温、潮湿及碰撞，镜头、光缆处理好后放在专用盒内，防止折叠扭曲。
4.3器械处理:用过的腹腔镜器械要及时清洗，可拆卸部分应拆开，先用清水初步清洗，关节用小软刷刷洗，管腔用大量水冲洗，以防有血液和组织碎屑残留。之后浸入酶剂约10min，冲净抹干后再用高压枪吹干管道内外水分［8］，关节处涂保护油并安装好，仔细检查后归位备用。
4.4标本处理:手术结束后，通知病人家属看标本，之后标本送常规病理。正确填写病理单，标本传输单，巡回护士与手术医生共同送至物流传输处，在标本登记本上登记信息，签字确认。
5体会
5.1腹腔镜器械使用与保养:腹腔镜是集机械、电学及光学技术于一体的先进精密仪器，而仪器与器械的好坏是保障手术顺利开展的前提条件。手术室护士必须熟悉腹腔镜仪器和器械的性能及使用原理，熟练掌握其操作技能和保养方法。腹腔镜仪器应设专人管理，定期检查，严格执行使用登记记录。手术器械存放应有专用器械柜，保持干燥清洁。正确使用及清洗消毒，延长仪器、器械使用寿命，节省费用。
5.2术前物品准备齐全:充分的术前准备是手术顺利进行的保障。手术前应对仪器进行调试，检查其性能，手术当日进一步检查物品的准备情况，充分估计可能发生的意外。因经脐单孔腹腔镜手术尚处于探索阶段，术中可能会转为三孔法或四孔法进行，所以术前要备好灭菌过的普通腹腔镜器械，还要做好开腹手术的应急准备。
5.3器械护士应熟练手术配合:器械护士必须熟悉胆囊解剖及手术步骤，掌握每件器械的名称及使用方法，配合术者操作时，精力集中，传递器械准确、及时，以缩短手术时间。
5.4巡回护士密切巡视，保障病人安全：术中严密观察病人生命体征及呼吸情况，发现问题及时处理。随时检查负极板粘贴情况，防止意外烧伤。正确连接腹腔镜仪器设备，正确调节各种使用参数，避免气腹压过高，造成病人高碳酸血症［8］。术中注意病人保暖。
21世纪是微创时代，在普通的腹腔镜胆囊切除相当成熟的今天，经脐单孔腹腔镜技术展示了微创与美观的完美结合。随着穿刺装置、手术器械的完善及经验的积累，操作技术的提高，这项技术将越来越展示出其优越性，这也对手术室护士提出了更高的要求，从而保障手术顺利进行。
参考文献
[1]CuestaMA,BerendsF,VeenhofAA.The“invisiblecholecystectomy”.Atransumbilicaloperationwithoutascar［J］.SurgEndosc,2008,22(5)：1211-1213
[2]林龙英，李捷，王家兴，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除46例体会［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16（10）：803-805
[3]韩威，张忠涛，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术［J］.中国实用外科杂志，2008，28（11）：967-969
[4]王秀清，宋志宇.腹腔镜胆囊切除术的手术配合及护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（18）：27-28
[5]邬艺平，涂淑丹.腹腔镜胆囊切除术手术配合体会［J］.中国医药指南，2008，6（3）：33
[6]齐弘，张华英.腹腔镜胆囊切除术的手术配合体会［J］.局解手术学杂志，2008，17（3）：214
[7]祝桂兰.电视腹腔镜胆囊切除术的手术配合［J］.全科护理，2009，7（9）：2291
[8]陶艳萍.腹腔镜手术中的护理配合及器械管理［J］.新医学学刊，2008，5（10）：1878-1879
[9]邹宏英.腹腔镜胆囊切除术的手术配合［J］.内蒙古中医药，2009，6：11-12