（南京中医药大学南通附属医院江苏南通226001）
【摘要】目的：探讨手术过程中发生肺栓塞的临床诊断及治疗经验。方法：回顾性分析手术过程中发生一例肺栓塞临床资料，并对相关文献进行复习。结果：该患者经过及时溶栓、生命支持等手段进行治疗并治愈出院。结论：手术过程中发生肺栓塞风险大、死亡率高，及时溶栓及生命支持手段可挽救患者的生命。
【关键词】肺栓塞；术中；溶栓治疗
【中图分类号】R655.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）01-0224-02
手术病人发生肺栓塞越来越引起广大医务工作者的重视。大多数手术病人肺栓塞发生在手术后恢复过程中，而在手术过程中突然发生肺栓塞极为少见，且会严重威胁患者的生命、病情极其凶险，易引发医疗纠纷，这方面罕见报道。我院于2012年有一例行“髋关节翻新术”患者在手术过程中发生肺栓塞并抢救成功，现报告如下。
1.病史资料
患者，男性，70岁，因“左人工全髋关节置换术后2年，活动不利1月余”于2012-07-06入住南通市中医院骨科。既往无高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好。查体T36.8℃，P74次/分，R18次/分，BP140/80mmHg。神志清楚，无颈静脉怒张，两肺呼吸音清楚，无干湿罗音，心率74次/分，无杂音。腹平，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。专科检查：左髋强直位于屈曲内收位，左髋后缘骨性隆起，无明显压痛，腹股沟中点附近压痛，左下肢缩短畸形2cm，左髋“4”字征阳性，左髋屈伸范围为60～90°，左大腿、小腿及左足浅感觉下降，深感觉存在，股四头肌肌力下降、左足背伸肌力下降，拇背伸肌力下降，屈肌肌力尚可，左足背动脉搏动存在，足趾感觉、运动正常。血常规：WBC7.3×109/L，N72.9%，L21.3%，HB152g/L，PLT168×1012/L；电解质：钾3.6mmol/L，钠136mmol/L，氯94mmol/L，钙2.23mmol/L；凝血指标：PT12.7s，INR1.06，APTT25s，FIB2.45g/L，D-DIMER<300ug/L（正常值20～460ug/L）；胸片心肺未见明显异常；心电图示窦性心律，T波V1-6倒置；X线：左人工全髋关节置换术后、髋关节脱位。手术前诊断：左人工全髋关节置换术后伴髋关节脱位；坐骨神经损伤？拟行手术名称：左人工全髋关节翻修术及坐骨神经探查术。
2012-7-16，08:30在硬腰局麻联合下行“左人工全髋关节翻修术及坐骨神经探查术”。手术进行至09:30时患者血压突然下降至70/40mmHg，心率加快至120次/分，予去氧肾上腺素（4μg/kg·min）升压后，血压恢复至110/70mmHg，心率70～80次/分，血氧饱和度90～95%。10:10血氧饱和度降至90%以下，高流量吸氧不能改善，10:20降至最低44%，改用气管插管麻醉机辅助通气，但患者血压85/50mmHg，血氧饱和度60～80%。全胸片示左肺血管纹理缺失（见图1）；心电图示RV11.5mv，提示右室增大；凝血指标PT15s，INR1.3，APTT30.9s，FIB4.43g/L，D-DIMER<300ug/L；肌钙蛋白I<0.01ng/L。会诊讨论后考虑患者在手术过程中发生了急性左肺肺动脉主干栓塞，采取措施包括尽快结束手术、尽快给予静脉溶栓，同时加强生命支持等手段。13:00完成手术，局部加压包扎，13:30给予溶栓，采取尿激酶溶栓治疗，首剂4400u/kg，20分钟推完，然后以2200u/kg/h持续泵入，维持治疗12h，并转ICU进一步治疗。
14:00患者转入ICU时血氧饱和度测不出，血压71/43mmHg。治疗方案包括维持尿激酶静脉溶栓及低分子肝素抗凝治疗；呼吸机辅助通气，模式IPPV，VT460ml，f16次/分，FiO2100%，PEEP0cmH20；升压药去甲肾上腺素（53μg/min）；并给予抑酸护胃、化痰、抗感染等治疗。2012-07-17，10:00改呼吸机模式为PSV，压力支持为10cmH20，FiO245%，15:00停呼吸机改鼻导管吸氧，停去甲肾上腺素静脉泵入，观察50min后拨除气管插管。2012-07-18转出ICU，并维持低分子肝素抗凝等治疗，2012-08-03出院，并服用华法令抗凝治疗，门诊随访。手术后局部引流总计170ml。
在抢救患者过程中连续监测D二聚体，其变化水平与肺栓塞发生的时间关系见图2。从曲线图中可以观察到D-DIMER在肺栓塞发生后4h开始升高，5h达高峰，随着溶栓的作用的显现6h后下降至正常。
图1
图2
2.讨论
手术时发生肺栓塞极为少见，严重影响手术的顺利进行，同时也严重威胁手术患者的生命。手术时发生肺栓塞的原因不明，可能与患者手术时麻醉镇静、平卧、血流缓慢等有关。
发生肺栓塞是否溶栓有其禁忌症，其绝对禁忌症有活动性内出血如消化道出血、近期内自发性颅内出血，相对禁忌症包括手术及分娩后2w内、消化道出血10d内、缺血性中风2m内等[1]。而肺栓塞出现严重血流动力学不稳定时是溶栓的绝对适应症[2]。对于该患者权衡利弊，我们采取了溶栓治疗的措施[3]。
本病例在手术进行1h发生肺栓塞，出现严重血流动力学障碍、影响正常气体氧合交换，系高危肺栓塞[4-6]，采取包括加强生命支持、尽早结束手术、创面加压包扎、尽早静脉溶栓等措施。在溶栓4小时后患者血氧饱和度恢复正常，1d后脱机，2d后拔除气管插管，3d后转入普通病房，18d后出院，取得了非常满意的效果。
D-DIMER有助于判断是否有肺栓塞的发生[7-8]。在患者病情变化后连续监测D-DIMER，可以观察到D-DIMER在肺栓塞发生后4h开始升高，5h达高峰，随着溶栓的作用的显现6h后下降至正常。
本病例系高危肺栓塞，救治难度极大，我们采取了及时溶栓等抢救措施，尽管有较大的风险，还是取得了成功。抢救过程中的相关措施值得在临床工作中进一步探讨和研究。
【参考文献】
[1]闰春艳.肺栓塞的诊断治疗新进展[J].医学理论与实践,2013,16(26):2134-2136.
[2]米玉红.急性肺栓塞的诊断与治疗现状[J].中国急救医学,2013,9(33):787-789.
[3]陈静雅,肺栓塞合并心搏骤停心肺复苏后成功溶栓1例体会[J].中国危重病急救医学,2011,23(11):693-694.
[4]刘秀叶,栓塞严重程度评估方法[J].心血管病学进展,2013,34(11):780-784.
[5]JimenezD，Simplificationofthepulmonaryembolismseverityindexforprognosticationinpatientswithacutesymptomaticpulmonaryembolism[J]．ArchInternMed，2010，170(15)：1383-1389.
[6]vanderHulleT,VariableD-dimerthresholdsfordiagnosisofclinicallysuspectedacutepulmonaryembolism[J].JThrombHaemost.2013,11(11):1986-1992.
[7]王琼康,50例急性肺栓塞临床诊治分析[J].中国危重病急救医学,2011,23(1):46-47.