马元华刘加升孟昭旭张广鹏（江苏沛县中医院江苏沛县221600）
【摘要】目的探讨老年急性化脓或坏疽性胆囊炎行胆囊大部切除术的手术技巧及临床价值。方法回顾分析总结我院2000年5月至2010年9月58例老年急性化脓或坏疽性胆囊炎行胆囊大部切除术的原因、方法和体会。结果58例手术顺利完成,无死亡,手术时间40～75min，平均63min。术中出血10～100mL,平均51mL。术后腹腔引流液量60～150ml，2～10d拔除引流管。手术切口感染5例，无一例出现胆漏及胆道损伤等并发症。术后均痊愈出院。结论对于感染较重及胆囊三角严重黏连、局部解剖不清的老年急性化脓或坏疽性胆囊炎患者,行胆囊大部切除术具有简便而安全可行,不但能够达到胆囊切除的目的,又能减少肝外胆管和血管损伤，不失为一种较好的手术方式,值得推广应用。
【关键词】老年急性化脓或坏疽性胆囊炎胆囊大部切除术
【中图分类号】R592【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）15-0046-02
随着我国逐步进入老龄化，老年人（≥65而岁）胆囊炎、胆囊结石的发病率逐年提高。而老年胆囊手术风险较高，特别是老年化脓性或坏疽性胆囊炎手术风险更高，为了回避手术风险，减少手术并发症，2000年5月至2010年9月，我们对58例老年急性化脓或坏疽性胆囊炎行胆囊大部切除术，效果满意，现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组58例，男25例，女33例；年龄65～82岁，平均67.5±8.9岁。58例中有38例既往有1～30年的胆囊炎病史。本次发病至就诊时间≤72h入院34例，＞72h24例。入院时体温均＞37.5℃，其中21例39℃以上，脉搏在100次/min以上者27例。入院时合并感染性休克9例。本组病例均有右上腹压痛、反跳痛，Murphy氏征（+），局部肌卫，其中12例右上腹可触及明显压痛性包块，合并弥漫性腹膜炎4例。血常规WBC＜1.0×109/L11例，＞1.0×109/L47例。B超检查53例并存胆囊结石；58例均显示胆囊明显增大，最大者18.5cm×6.5cm，胆囊壁增厚，呈“双边影”，胆囊周围局限性液性暗区，胆囊内呈现稀疏或密集的回声光点。
入院诊断：急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石，不合并其它胆管疾病。伴有糖尿病13例，哮喘2例，慢性支气管炎15例，心脑血管疾病29例，肝功能轻度损害9例。
1.2术中所见：术中见胆囊与周围组织广泛粘连，胆囊外观呈紫色、黑色花斑样，胆囊肿大、表面张力高，胆囊周围有黄色或深棕褐色浑浊渗出液。胆囊内容物为脓性38例，血性13例，胆囊穿孔7例，弥漫性腹膜炎4例。
1.3手术方法：麻醉与切口与常规方法相同，进腹后探查胆囊化脓、坏疽，胆囊与周围粘连严重，胆囊三角区严重水肿，解剖关系不清，难以辨认。
我们采用胆囊大部切除术：分离胆囊与周围粘连，用生理盐水纱布围于胆囊底周围，以防胆囊内容物外溢，用两把鼠式钳轻提胆囊底部，在两钳间切开胆囊壁，切口约2cm，迅速吸净脓性胆汁，取出结石，术者将手指插入小网膜孔将胆囊颈部嵌顿或胆囊管内小结石轻轻地挤向胆囊底取出，以防结石进入胆总管，然后由胆囊底部开始，距肝缘约1cm处。用电刀切除大部游离的胆囊壁，直至颈部，注意止血。在胆囊颈部向胆囊管方向插入胆道探子，引导显露胆囊管及与胆总管的关系，直视下离胆总管约0.5cm处结扎或缝扎胆囊管，如确实难以辨认胆总管，可采用内荷包缝合封闭残余胆囊壶腹部，外加浆膜全缝合覆盖。然后剥离胆囊床上的粘膜，不能剥离则可用2%碘酊涂擦，以灭活残留胆囊粘膜的分泌功能。彻底止血，不缝合胆囊床。用生理盐水、0.5%碘伏水冲洗胆囊创面。全部病例均于肝下小网膜孔处放置一根多孔引流管另开口引出体外。清点纱布、器械无误后关腹。
1.4结果：手术时间40～75min，平均63min，术中出血10～100mL，平均54mL。术后腹腔引流液量60～150ml，2～10d拔除引流管。手术切口感染5例，无一例出现胆漏及死亡，术后均痊愈出院。
2讨论
一般情况下胆囊切除术并不复杂，但对于老年急性化脓与坏疽性胆囊炎患者，因老年人的自身特点，加之胆囊炎症较重，胆囊周围组织广泛水肿、粘连，局部解剖结构不清，往往使胆囊切除术变得异常复杂，有甚者带来胆管损伤的风险。[1]
老年人各重要脏器功能减退，机体代偿能力差，对疾病的抵抗力下降，凝血机能差，易出血，再加之运动量减少，饮食结构的变化，平均寿命的延长，老年胆囊结石病人的比例不断上升，由于老年人心血管病变，胆囊壁在感染的基础上血管更容易梗塞，造成胆囊壁缺血、出血、坏死，严重者合并感染性休克。并发急性胆囊炎时，病程超过48小时以上手术者，胆囊坏疽的发生率明显增长。[2]
目前老年胆道急腹症仍然存在着“三多一高”现象，即急诊入院及急诊手术多，症状及体征不典型的多，并发症及伴发症多，死亡率高。这种现象在相当一段时间内不可能得到改善。[3]
因此，针对老年人的这些特点，我们在治疗前应对每一例老年患者进行认真分析，术前进行详细的心、肺、肾、肝功能及空腹血糖检查，对有合并症的患者积极治疗，手术需细心操作，动作应轻柔、快捷、准确，尽量减少出血，手术时间则尽可能缩短，最大程度地降低手术风险，最大程度地降低术中副损伤及术后并发症的发生率。
我们的经验是，对于感染较重且局部解剖不清的老年患者，由于Calot三角粘连严重，解剖变异，术中难以辨认“三管一壶腹”时，胆囊管解剖困难，如若采用传统手术方式，不论顺行还是逆行切除胆囊，都难免会发生各种副损伤，术中出现各种并发症。因此，我们果断地采取胆囊大部切除术，而不强求完整游离胆囊管，以免引起胆管损伤和术中大出血。我们认为胆囊管保留的长度不应刻意追求理想长度，应保证不损伤胆道和不引起术中大出血为前提，可于远端缝扎胆囊管，或采用内荷包缝合封闭残余胆囊壶腹部，外加浆膜覆盖。只要残余的胆囊管无结石残留，并不会引起临床症状。通过临床观察，深感胆囊大部切除术在处理老年急性化脓与坏疽性胆囊炎中，具有如下诸多优点。
（1）手术方法简便、易操作、手术时间短。常规胆囊切除术，不论顺行还是逆行切除，都因局部炎症较重，水肿、粘连较甚，胆囊三角区解剖不清，显露及分离困难，使手术时间延长。采用此法切除胆囊，只需对胆囊周围粘连稍作分离，吸净胆汁后即可用电刀切除大部分胆囊，大大缩短了手术时间，且手术操作简便、安全。这对老年患者，尤为适合。
（2）出血少、损伤小、并发症少。常规手术中由于胆囊炎症充血、水肿，壁侧枝血管丰富，加之于周围粘连较甚，分离及剥离胆囊壁时出血或渗血较多，且术野“血肉模糊”，结扎胆囊动脉时易误伤肝右动脉，并极易损伤胆总管、肝总管或右肝管，而本法则大大减少了出血、损伤的机会，使手术并发症明显减少。
（3）减少污染。由于炎症水肿的胆囊肿大较甚，胆囊内张力较高，胆汁多为脓性，常规手术在剥离胆囊过程中往往易破，导致腹腔被胆汁污染。本法在吸净胆汁后进行胆囊切除，周围又有纱布保护，从而减少了对术野的污染。
（4）降低二次手术率。对于胆囊局部炎症较重、三角区水肿粘连、解剖结构不易辨认的病例，以往多先采用胆囊造瘘术，日后再行二次手术切除胆囊，使病人多遭受一次痛苦。我们采用本法可一次切除胆囊，降低二次手术率。特别对老年患者、身体素质差或有其他重要脏器疾病者，无条件再次手术切除胆囊时，本术式更有其重要意义。
（5）经济实用、易推广。由于本法简单易行、术中出血少，加上手术时间短，病人恢复快，住院时间短，故经济实用、便于推广。
（6）术中少数胆囊床粘膜不易剥离者，经碘酊烧灼处理后，胆囊粘膜已破坏，失去分泌粘液之功能，今后复发机会极少，一般无需再次手术。
参考文献
[1]黄鹂，吴跃龙.老年人胆囊切除术的治疗体会[J].中华当代医学，2005,3(8):79.
[2]杨野，刘宇.老年急性胆囊炎外科治疗时机和方式选择[J].中国实用外科杂志；2008；28(5):376-377.
[3]窦科峰，李海民。胆管损伤的治疗[J].临床外科杂志，2005,13（6）：331-332.