尿毒症性心肌病的临床治疗
冯翠玲(塔河县人民医院165200)
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0056-02
【摘要】目的探讨尿毒症性心肌病的临床治疗。方法研究发病的原因、观察总结临床表现。结论尿毒症性心肌病治疗缺乏单一特效的方法，必须取综合治疗措施。
【关键词】尿毒症心肌病治疗
心血管并发症是尿毒症患者最主要的死亡原因，其引起的死亡率比一般人群高出约5～10倍，而在血液透析病人中，上述原因引起的死亡率更是比一般人群高出10～20倍。导致心血管并发症死亡的原因常是尿毒症性心肌病变。尿毒症性心肌病变即“尿毒症性心肌病”，目前尚无明确定义。近年来的研究表明，尿毒症性心肌损害系多个危险因素作用于心脏发生的非特异性病理改变，而并非尿毒症毒素单一作用的结果。
一、病因
1．常见导致慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)的病因
(1)肾脏本身的疾病：各种慢性肾脏疾病都可导致肾功能不全，其中以慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎和肾小动脉硬化多见。肾病综合征、多囊肾、肾结核、各种药物和重金属所致的间质性肾炎也可以造成慢性肾功能不全以至尿毒症。
(2)其他可导致慢性肾衰竭的疾病：糖尿病性肾病、高血压病伴肾损害、风湿性疾病伴肾捐害等，这些疾病除导致肾损害、产生慢性肾衰外，同样也会导致心脏病变。
2．参与尿毒症性心肌病发病的常见因素
(1)尿毒症毒素：尿素、肌酐、胍琥珀酸与甲基胍以及其他中分子代谢毒物等，近年发现肿瘤坏死因子等也是参与心肌损害的因素之一。
(2)代谢紊乱因素：继发性甲状旁腺功能亢进、钙一磷代谢紊乱、代谢性酸中毒、肉毒碱缺乏、高脂血症、糖尿病、铝中毒和维生素B1缺乏等。
(3)血液动力学因素：容量负荷过重：水钠潴留、贫血、动静脉瘘、继发性心脏瓣膜病等。压力负荷过重：高血压、瓣膜病等。
(4)营养不良：低蛋白血症，氨基酸、多种微量元素及维生素缺乏等。
(5)心肌缺血：由动脉粥样硬化、贫血等引起。
(6)其他因素：透析液对心肌的损害、感染因素等。
二、临床表现
尿毒症病人的心脏病变在进入终末期肾病(ESRD)之前就已经存在了。Flister等在对81例高血压慢性肾衰患者(平均血清肌酐200μmol/L)的前瞻性研究中观察到有17例病人在36个月内进展为终末期肾衰，有12例死亡，其中有10例有心脏方面的原因，心原性死亡的危险性几乎和发展为慢性肾衰的危险性一样。临床主要表现为冠脉供血不足、心绞痛、心衰、心律失常，而心脏超声检查则有左室肥厚、扩张、收缩和(或)舒张功能不全等表现。
1．症状
(1)呼吸困难：由慢性心力衰竭或反复发作性心力衰竭引起。主要以左心衰竭为主，表现为劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、心原性哮喘甚至急性肺水肿等。容量负荷增加、感染等诱因作用下，易出现急性左心衰竭。晚期可出现以左心衰竭为主的全心衰竭。
(2)心前区疼痛：由心肌耗氧量增加、心肌供血供氧量相对和(或)绝对不足引起，可发生急性心肌梗死和各种类型的心绞痛。
(3)胸闷、心悸：可以由心力衰竭、心肌缺血、贫血和心律失常等引起。
(4)透析性低血压：在透析时发生顽固性低血压或原有高血压，在不用降压药情况下，血压变为正常或偏低，甚至发生自发性直立性低血压。
(5)心律失常：多中心研究显示：48h动态心电监护发现76％的病人有室性心律失常，其中39％的病人在透析后1h内有两种或两种以上室性异位搏动或发生阵发性室性心动过速，而69％病人有室上性心律失常，以房性早搏多见。心律失常在血液透析2h及透析后5h最多见。其他可有窦房、房室和束支传导阻滞等。
2．体征
血压可增高、正常或降低，以增高多见。脉搏可减弱，心尖搏动减弱、弥散，向左下移位。伴有尿毒症性心包炎者可有心包摩擦音。心界扩大，可呈普大型，但以向左侧扩大为主。听诊可闻及双下肺湿啰音；心率增快，可有奔马律，可闻及心尖部收缩晚期杂音(提示乳头肌功能不全)和/或舒张期杂音(提示二尖瓣环钙化、二尖瓣狭窄)，胸骨左缘第三、第四肋间可以闻及收缩早期杂音(提示高血循环状态、主动脉瓣硬化或钙化)。快速性或缓慢性心律失常时也可闻及心包摩擦音。发生全心衰竭或大量心包积液时可有体循环淤血的表现。
三、诊断和鉴别诊断
1．’诊断
(1)慢性肾衰的诊断：病人有贫血、双肾缩小、血肌酐升高(>445μmol/L)、尿素氮升高(>20μmol/L)、肌酐清除率下降(<25ml/min)、或病人已经开始进行维持性血液透析或腹膜透析，即可确诊为慢性肾衰尿毒症期。严重肾功能不全患者的肌酐清除率小于10ml/min时，称为尿毒症晚期；小于5ml/min时，称为尿毒症终末期。
(2)原发性疾病的诊断：由于尿毒症是多种疾病所致肾脏慢性损伤的晚期表现，因此，不能满足于尿毒症的诊断，两要明确其病因诊断，目前，在我国以糖尿病肾病和原发性高血压肾动脉硬化、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、先天性多发性肾囊肿等为慢性肾衰的常见原因。
(3)尿毒症性心肌病的诊断：有充血性心力衰竭、心肌缺血和顽固性透析性低血压，并有心脏扩大、心肌肥大或心脏钙化的证据，一般可以确诊尿毒症性心肌病。
2．鉴别诊断
慢性肾脏疾病病人常有多年的病史，逐渐发展到慢性肾衰，最后接受维持性透析治疗，并出现心肌病变，一般诊断较容易。但是，对于无明确病因的尿毒症，或既能导致慢性肾衰又可导致心肌病变的全身性疾病或其他系统疾病，诊断有一定困难，需加以鉴别。
四、治疗
目前对尿毒症性心肌病治疗缺乏单一特效的方法，必须取综合治疗措施。治疗措施包括：肾性高血压对药物不敏感，应首先采用低钠饮食和利尿剂治疗，以降低血容量而使血压有所下降。慎用潴钾利尿剂，忌用抗交感神经药物。降压不宜过快、过低，必要时予血透治疗。心衰时应采用小剂量洋地黄以防止中毒。主张使用大剂量利尿剂，扩血管药物亦可使用。
1．减轻代谢毒素在体内蓄积：限制蛋白质摄入，促进蛋白质合成，减轻氮质血症，同时补充足量热卡、维生素以及必需氨基酸。
2．降压治疗：血压升高可致肾小动脉痉挛而加重肾衰，肾衰及高血压均可致心脏负荷增加，心功能不全加重。ACEI、钙离子拮抗剂、Β受体阻滞剂都是有效的降压药物。其中钙离子拮抗剂还可以减轻LVH，改善舒张功能、并可能具有延缓动脉硬化和改善糖耐量的作用，且主要由肝脏排泄，不为血透清除，比较适合尿毒症透析病人。而ACEI可逆转左室向心性肥厚，改善充血性心衰，但在慢性肾功不全的患者其半衰期延长，应防止高血钾的发生。同时绝大多数ACEI制剂可经透析清除，这可能是某些患者在透析期间血压升高的原因。
3．血液净化：血液净化对纠正水钠潴留、电解质紊乱及酸碱失衡、心衰、高血压等均有重要的作用，是尿毒症性心肌病的主要治疗方法。血液净化技术包括血液透析(HD)、血液透析滤过(HDF)、血浆置换(PP)、血液灌流(HP)、血液滤过(HF)等，尿毒症心肌病可依据具体情况选择合适的治疗方案。血液滤过适用于伴高血压而血液透析不能降压者。倪红心等认为对维持性透析并发心衰的患者治疗应首选血液滤过；而尿毒症晚期合并心衰者则应首选血液透析；高血压合并心衰者予血液滤过治疗能较好地控制心衰和高血压。
(1)血液透析由于当前材料技术的限制，普通透析器对中大分子的清除率较低，但成本相对较低，临床上较常用；而血液滤过、持续性动静脉血液滤过则对中分子清除效果较好，更接近生物肾功能，对纠正心衰、改善心功能效果较好，但成本较高，临床应用受限。此外通过选用大的膜孔径或高通量透析器，可改善对中分子的滤过；透析频率、时间等调整，即增加透析充分性，可以有效改善病人的高血压、充血性心衰等临床症状。
(2)腹膜透析腹膜透析对血液动力学影响较小，故对尿毒症性心肌病病人较为有利，但对血液透析和腹膜透析的长期对照观察研究发现，透析后的前两年，二者死亡率并无显著差别，但两年后腹膜透析组的死亡率升高。造成这种情况并非心脏原因，而是由于低蛋白血症所致。
4．纠正贫血及钙磷代谢紊乱：纠正贫血对改善心功能有良好效果。促红细胞生成素(EPO)、基因重组红细胞生成素对纠正贫血有显著效果。临床上常用的是重组人红细胞生成素(rHuEPO)。此外由于造血原料的不足，还应补充铁剂、维生素B12和叶酸等。应用rHuEPO可改善左室形态，增加心肌对缺血的耐受，降低心脏疾病的患病率及死亡率。但使用rHuEPO的血透患者约30％～70％发生高血压或原高血压加重，且夜间血压升高的幅度大于白天升高的幅度。其发生被认为与外周血管阻力升高有关。限制磷的摄入，低钙者补充钙剂及活性维生素D、α骨化醇等治疗，但应注意防止高钙血症及异位钙沉积。必要时作甲状旁腺次全切除，可减少甲旁亢对心脏的损害。而对于肉毒碱缺乏者，则相应给予补充。
5.控制感染：感染可加重肾衰，降低机体的抵抗力，增加心律失常的发生率及心脏负担，加重心肌损害。抗生素宜选用对肾毒性小的药物。
6.心律失常的治疗：经透析、纠正电解质紊乱和酸碱失衡后，心律失常多能纠正。必要时应依据不同性质类型的心律失常选用合适的抗心律失常药物。对缓慢型心律失常，如Ⅲ度房室传导阻滞、SSS可行人工心脏起搏。
7．肾移植：肾移植后尿毒症毒素得以清除，尿毒症症状得以纠正，贫血、高血压等得到改善，LVH、心肌纤维化可得以逆转。Parfrey等对年轻、刚开始治疗而缺血性心脏病和心衰发病率很低的终末期肾病患者的观察研究发现，肾移植可明显改善心脏功能：左室收缩力恢复正常，向心性肥厚消退，且左室舒张末期容量也有所增加。但对于长期透析的心脏已发生不可逆性病变(心肌缺血坏死所致纤维疤痕形成)的病人，肾移植对改善心功能的效果就相对较差。
9.预后：尿毒症病人如不接受维持性透析治疗肯定会死亡，就尿毒症本身来说，预后不佳。接受透析可使病人生命明显延长，但是透析病人的死亡率仍很高，年死亡率为24．34％，也就是说，每年有近1/4的尿毒症病人死亡，其中死于心脏病变者占一半。
参考文献
[1]王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗诊断标准专题座谈会纪要.中华内科杂志1993；32(1)：131.
[2]刘平，黄哈尔.慢性肾功能衰竭中的心血管问题.中华肾脏病杂志1986；2(1)：24.
[3]王叔咸主编.肾脏病学.北京：北京人民出版社，1987；769.