李宇(湖北省通山县疾控中心437600)
【摘要】目的观察联用左氧氟沙星和阿米卡星治疗耐多药肺结核病的治疗效果。方法收治的22例耐多药肺结核病以左氧氟沙星、阿米卡星及对氨基水杨酸钠异烟肼、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺的化疗方案作为治疗组与同期收治的22例耐多药肺结核病以对氨基水杨酸钠异烟肼、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺的化疗方案作为对照组，观察两组痰菌阴转情况，病灶改善情况及病灶变化。结果治疗组的痰菌阴转率明显高于对照组，且症状缓解及病灶吸收情况治疗组高于对照组。
【关键词】左氧氟沙星硫酸阿米卡星联用耐多药肺结核
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0154-01
耐多药肺结核(MDRTB)是指结核菌至少同时耐异烟肼和利福平两种或两种以上药物的结核病[1]。近十多年来，由于抗结核药物的不合理使用及多方面的原因，使得耐药结核病增多，多为获得性耐药。常见异烟肼、利福平复治方案治疗失败的病例，其治疗费用高，治愈率低，给结核病的控制带来严重的威胁。本研究对22例耐多药肺结核病例采用联合左氧氟沙星和硫酸阿米卡星为主的化疗方案，进行治疗和观察24个月，取得了满意的疗效，现报告如下。
临床资料
1.病例的选择：经初治和复治化疗1年后，痰结核杆菌持续阳性，x线胸片见活动性病灶的患者；经菌种鉴定除外非结核分支杆菌，并对两种以上抗结核药物(至少包括异烟肼和利福平)耐药者；无氟喹诺酮类及氨基糖苷类药物过敏史；年龄为19-52岁，无重要的心、肝、肾疾病，无精神病和癫痫，非孕妇。临床表现：咳嗽占95%，咳痰占86%，午后低热占40%，盗汗占10%，咯血占18%，乏力占96%。病例22例对比中，治疗组男性17例，女性5例，年龄最大的50岁，最小的22岁；对照组中男性15例，女性7例，年龄最大的52岁，最小的19岁。两组年龄、性别、病灶、空洞及耐药情况均无明显差异。方法：治疗组的化疗方案是6ZAmkLfxDPto/18ZlfxDPto对照组3ZDPto/9DPto两组同时配合微卡注射液125ug，肌注，每半月1次。吡嗪酰胺片(Z)：1.5gqd,阿米卡星(Amk)400mgimqd，左氧氟沙星片(Lfx)750mgqd，对氨基水杨酸钠异烟肼片(D)0.3gtid，丙硫异烟胺片(Pto)250mgtid。每半月查肝、肾功能、血常规、尿常规、血沉1次，记录副反应情况，每月查痰3次，第3、6、9、12、18、24个月各拍胸片1次，停药后3、6、12、18、24个月各查痰3次。观察指标：两组病例分别在治疗前和治疗后观察症状、痰菌情况、病变范围。症状1个月消失为有效，用药满2、4、6个月痰菌阴转且不复阳为痰菌阴性，病灶吸收2/3以上为显效，1/3以上为吸收，病灶无明显变化为无变化，病灶增大1/3以上为恶化。结果：2个月后痰菌阴转率，治疗组为65%，对照组为8%，疗程结束时痰菌阴转率治疗组86%,对照组15%，两组差异有显著性，P<0.05。疗程结束时症状改善情况，治疗组95%，对照组55%；病灶显著吸收率，治疗组80%，对照组22%，P<0.05。
2.恐篇幅太长，仅举1例耐多药肺结核病的治疗过程加以说明，以资探讨。举例：如患者，男，48岁，农民。因咳嗽、胸痛贰月伴低热十天入院。无咯血、头痛。查体：T37.8°，神清，慢性消瘦病容，全身淋巴结未见肿大，双肺呼吸音粗，未闻干湿性罗音，心、腹、四肢未见异常。入院检查：胸片提示右上中肺见斑片阴影，其中右上肺见一厚壁空洞形成，直径约2.0×1.8cm，内无液平；痰涂片检查<++>，红细胞沉降率52ml/lh，结核菌素试验<++>，结核抗体<++>；肝功能、肾功能、血常规均正常范围。药敏试验结果显示对异烟肼、利福平和链霉素耐药，对左氧氟沙星和阿米卡星敏感。诊断为耐多药结核病。患者既往叁年前继发性肺结核空洞形成在通山县人民医院间断抗涝治疗壹年后症状好转自停药，未诉其它特殊病史。给予治疗方案：6ZAmkLfxDPto/18ZLfxDPto治疗。具体用药同前治疗组用药剂量，同时加强保肝护胃等治疗，定期复查肝肾功能、血常规、尿常规、血沉等。经积极抗涝治疗叁月后胸片复查提示右上中肺斑片影较前吸收，患者咳嗽、胸痛症状好转。痰涂片阴性。期间出现耳鸣、腹胀、恶心呕吐及手足关节肿胀、僵硬感。经对症处理后症状缓解。考虑到患者听力稍有下降但未加重，将阿米卡星调整为隔日1次，继续左氧氟沙星片、对氨基水杨酸钠异烟肼、吡嗪酰胺和丙硫异烟胺口服，密切观察听力情况。用药6个月后胸片复查提示右上中肺斑片影较前明显吸收，空洞直径缩小至1.5×0.8cm，痰涂片阴性。停用丁胺卡那霉素，其它口服药物继续使用。密切观察抗结核药物的毒副作用及对症治疗。用药12个月后患者述症状消失，痰涂片阴性，胸片复查空洞闭合，继续口服抗结核药物治疗。用药治疗24个月后，胸片复查提示右上中肺病灶条素状纤维化，达到治愈标准，停止治疗。停药3、6、12、18、24个月随访，痰菌检查阴性，胸片结果同前。
讨论：耐多药肺结核(MDRTB)治疗最关键的一环是合理选择用药和制定化疗方案，坚持联合用药的原则。方案中至少包括2-3种敏感或未曾用过的抗结核药物，强化期最好有5-6种药物组成，巩固期至少需要3种药物，总疗程21个月以上[2]。肺结核合并空洞形成，在治疗过程中极易产生结核菌耐药性，第三代氟喹诺酮药(左氧氟沙星片)，能渗入巨噬细胞内，较好地发挥细胞内杀菌作用，故左氧氟沙星对细胞内、外的结核菌均有较好的抗结核分支活性；通过抑制结核分杆杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻，导致DNA复制降低及细菌死亡。由于结核分支杆菌对氟喹诺酮类产生自发实变率很低，为1/106—107，与其它抗结核药之间无交叉耐药性；重要优点是胃肠道吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合长程给药。目前这类药物已成为耐药结核病的主要选用对象[3]。阿米卡星(Amk)结构独特，是一种广谱高效的氨基糖苷类抗生素，对巨噬细胞内、外的结核杆菌均有良好的杀菌、抑制作用，还有抗生素后效应。对许多耐药细菌有很好疗效，它的耐药酶性能较强，Amk在试管中对结核分支杆菌是一种高效杀菌药；对大多数结核分支杆菌的MIC约为4-8ug/mL，但年龄60岁或以上时，需慎用；因为Amk对年青患者的肾脏和第11对听神经的毒性较大[4]。微卡(母牛分支杆菌菌苗)具有良好的免疫调节作用，它能促进人体的淋巴细胞增殖，增强白细胞的免疫功能及巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌的作用；能显著改善耐多药难治性肺结核患者痰结核分支杆菌的阴转，病灶吸收好转。可用于耐多药难治性肺结核患者的免疫治疗和化疗的辅助治疗。
参考文献
[1]中华学会结核病学分会，肺结核诊断和治疗指南[J]中华结核病和呼吸杂志，2002，24(2)：70-74
[2]张床和耐多药结核病的治疗现状[J]临床肺科杂志，2005，10(3)：372-373
[3]梁艳、鲁彦侠、李霞等左氧氟沙星治疗耐多药结核病的药效学研究[J]中国医刊，2006，41(4)37
[4]黄绍光肺内科新进展[M]北京：人民出版社，2000，191-195