王武愉1张爱国1沈濬1王晓东2
（1南京医科附属无锡市医院214023;2苏州儿童医院骨科215000）
【摘要】目的探讨门急诊手法复位结合采用闭合复位经皮克氏针内固定手术方式治疗GartlandⅢ儿童肱骨髁上骨折的有益性与必要性。方法对我院门急诊35例GartlandⅢ肱骨髁上骨折患儿首诊采取手法复位纠正骨折移位并石膏固定，限期行闭合复位经皮克氏针内固定治疗，术后定期随访，同时参考Flynn临床功能评价标准评估肘关节功能。结果35例病儿术后均获痊愈，除两例失随访外,按Flynn临床功能评价标准33例肘关节优26例，良6例，差1例。结论门急诊及时有效的手法复位为手术治疗GartlandⅢ肱骨髁上骨折创造条件，减少切开复位的几率，有利于肘关节功能的恢复，值得临床进一步推广应用。
【关键词】手法复位克氏针内固定肱骨髁上骨折
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0131-02
儿童肘关节骨折中以肱骨髁上骨折最常见，约占70%以上。临床上通常根据不同的Gartland分型来治疗。GartlandⅠ型通常只需石膏或者夹板固定保守治疗；GartlandⅡ型在保守治疗失败后可采用闭合复位克氏针经皮固定治疗；GartlandⅢ型通常都需要手术治疗。总结近一年我科治疗GartlandⅢ儿童肱骨髁上骨折35例，采用门急诊手法复位固定，结合限期行骨折闭合复位经皮克氏针内固定手术，经术后随访效果良好，报告如下。
1、资料与方法
1.1临床资料：
2012年6月~2013年6月，我科采用门急诊手法复位固定，限期行骨折闭合复位经皮克氏针内固定手术治疗35例GartlandⅢ儿童肱骨髁上骨折（见图一、二、三）。均为外伤所致的闭合性骨折，其中三例伴有桡神经损伤，均无血管损伤症状。其中男26例，女9例，年龄在16月至12岁（平均7岁），受伤时间在1~24小时（平均10小时）。
1.2治疗方法
门急诊手法复位固定方法：患儿可以适当使用镇静剂或镇痛剂后平卧，查看X线片骨折移位情况，术者与助手分别对抗牵引骨折远近端，术者先矫正尺偏畸形，然后向前推挤尺骨鹰嘴屈曲肘关节110°左右，矫正前后移位。复位满意后肘关节石膏托外固定，根据骨折稳定情况及桡动脉搏动情况决定肘关节屈曲度固定。复位成功后拍X线片查骨折对位对线情况。复位后每日复诊，观察患肢肿胀情况，有无张力性水疱，疼痛程度，及时调整石膏绷带的松紧度，预防筋膜室综合征及血管神经损害。门急诊复位关键手法轻柔，快捷最重要，以减轻患儿痛苦。
手术复位方法：采用氯胺酮基础麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾，在c形臂x线机下进行手法复位，由于门急诊已初步复位，骨折的尺桡偏，旋转已适当纠正，术前根据复位后x线片了解骨折分型、移位、旋转、嵌插方向，复位时先矫正骨折远端重叠移位，再纠正旋转移位。尺偏型骨折使前臂旋前，桡偏型骨折使前臂旋后位固定，经c形臂x线机观察骨折端正侧位证实对位满意后，助手维持屈肘120°~150°位置，术者选择并标志好肱骨内外髁，选择直径1．25mm或1．6mm克氏针从肱骨外髁与肱骨干纵轴向外成45°角向后成30°角方向交叉钻入两枚，从肱骨内上髁推挤尺神经后经皮与肱骨干纵轴向外成45°角钻入至对侧骨膜，与外髁克氏针交叉于骨折线近端，c形臂x线机上监视克氏针刚好穿透肱骨近端内外侧骨皮质，然后折弯克氏针，剪掉多余部分，针尾置于皮外，敷料包扎好，术后石膏固定。
图2：门急诊复位固定后摄片图3：手术后摄片
1.4疗效评价标准
参考Flynn临床功能评价标准[1]：优，肘关节伸曲活动正常，无肘内外翻畸形；良，肘关节伸屈活动正常，肘外翻＜30°，无肘内翻畸形；差，肘关节活动受限，有肘内翻畸形或肘外翻畸形＞30°，或神经参与功能障碍。
2结果
一般4周后拆除石膏，拔出克氏针然后予关节功能锻炼。2例出现针道反应，予加强局部消毒换药后痊愈。术后随访6-12月，3例桡神经损伤在三个月内均恢复正常，患儿肘关节功能恢复良好。按Flynn临床功能评价标准评估33例肘关节（两例失随访），优28例，良4例，差1例。
3讨论
GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的治疗时间与治疗方法的选择经历了多个时期的发展。
早期的GartlandⅢ儿童肱骨髁上骨折行切开复位治疗曾经是主要的手术方式。经过多年的实践探索，闭合复位、经皮克氏针固定已成为目前我国治疗GartlandⅢ儿童肱骨髁上骨折首选的治疗方法[2],即使合并血管神经损伤，也是首先选择闭合复位，观察血管神经变化再考虑探查。因为切开复位会再次损伤肌肉、关节囊而影响关节的功能恢复，同时并不能降低肘内翻的发生率，相比之下闭合复位在骨折愈合和关节功能恢复上都明显优于切开复位。同时由于明显的手术疤痕产生孩子的心理阴影。
第二时期，采用门急诊石膏固定，限期闭合复位手术治疗，手术操作中发现，由于局部肿胀复位效果不佳，一方面多次复位可加重患肢缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、肘内翻等并发症的发生[53]，另外中转为手术切开复位几率也高。
闭合骨折的外科手术治疗时机可以分为两个，一个是骨折后的急诊手术（骨折后8-12小时进行手术），另外一个是骨折后待局部肿胀消退后进行手术的延期治疗（一般是骨折后5-7天进行手术）。
第三时期对GartlandⅢ儿童肱骨髁上骨折采用急诊闭合复位手术治疗。一般认为早期手术有助于减少手术并发症，如骨筋膜室综合症、皮肤感染、神经损伤以及降低切开复位率。但是Sibinski对77例GartlandⅢ儿童肱骨髁上骨折的回顾性研究发现，两组在切开复位率、手术时间、住院时间以及临床满意度方面差异均无统计学差异（其定义12小时为早期急诊手术与延期手术的界限）。薛恩兴等收集国内外儿童肱骨髁上骨折急诊手术与延期手术对照文献，对结果进行Meta分析后得出结论：在完善术前准备的情况下，应该尽早对儿童移位骨折进行手术治疗，但不推荐急诊手术[83]。
综合以上经验，我科采取门急诊手法复位固定为首诊处理手段，其后采用消肿的对症处理，然后限期行闭合复位克氏针固定手术，术后随访6-12月，按Flynn临床功能评价标准评估患儿肘关节功能均恢复良好，桡神经损伤在三个月内均恢复正常。
肱骨髁上骨折闭合复位方法有其解剖学基础。肱骨髁上骨折可分为伸直型骨折和屈曲型骨折，其中伸直型骨折占髁上骨折的97%以上[4]，伸直型骨折受伤时往往肘前方骨膜的完整性遭到破坏，但是后方骨膜保持完整，成为有利于骨折复位和稳定的软组织合页。骨折复位后利用后方软组织合页的张力有助于骨折端的稳定。如果后方的骨膜撕裂不完整，无论肘关节伸直位或者屈曲位固定，由于没有了一侧的软组织合页作用，骨折都处于不稳定状态。GartlandⅢ型骨折往往后方及内外侧骨膜保持完整，是手法复位治疗保持骨折断端稳定的理论基础。我们认为门急诊的早期处理也是骨折修复的关键时机之一，因为此时骨折后患肢的肿胀未达高峰，复位的阻碍较少。门急诊的手法复位初步纠正了骨折的移位，一方面可以缓解骨折断端对局部血管、神经的压迫，另一方面也可以缓解骨折局部畸形所致的肿痛，减轻患儿的痛苦。第三，手法复位初步纠正了骨折的尺偏旋转移位，为手术中复位提供了便利，减少了骨化性肌炎、肘内翻等并发症的发生，也更有利于肘关节功能的恢复。
闭合复位克氏针固定的进针方式通常有内外交叉和外侧平行进针两种，，欧阳汉斌[5]等通过手术比较发现外侧进针更简单，可以避免医源性尺神经损伤。我们采用的是外髁双针，内髁单针交叉固定的方法，宁桡勿尺的原则进行固定，主要还是因为内外侧固定抗骨折旋转效果比较好。因为已有之前急诊的复位，通常在限期的手术治疗中我们已经不需要再反复多次的复位纠正骨折尺偏旋转移位，这样也就避免了多次复位引起的患肢缺血性肌挛缩、骨化性肌炎等并发症的发生。
儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折的治疗已经有了相当大的进展，达成共识的主要是骨折闭合复位经皮克氏针固定是首选治疗方法，而涉及血管神经损伤严重至无法闭合复位的也可以通过有限切开复位或者手术视野暴露清晰肘前入路方式得到满意复位。目前医患关系紧张，儿童采取闭合复位经皮内固定手术大多需要全身麻醉，必须充分完善的术前准备和术前评估，对于手术时机选择，我们认为对于大多数的病患限期手术是比较合适的，其前提是门急诊及时有效的手法复位固定，但需要术者迅速和轻柔的操作技巧。当然合并严重神经血管损伤以及开放性损伤的病例则需要急诊手术治疗。
参考文献
[1]薛恩兴，潘俊，余可和.儿童肱骨髁上骨折急诊手术与延期手术治疗的对比研究［J］.中华小儿外科杂志，2011,32（1）:49-52.
[2]李凡，勘武生等.有限切开复位与闭合复位治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的疗效比较［J］.中华创伤骨科杂志，2013,15（4）：298-302.
[3]南国新，刘国栋等.肘前横切口治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折［J］.中华创伤杂志，2012,28（2）：120-124.
[4]任东，邢丹谋.克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折不同进针方式的比较［J］.中华手外科杂志杂志，2011,27（2）：102-104.
[5]欧阳汉斌，余斌.内外双侧入路与外侧入路进针治疗儿童肱骨髁上骨折的Meta分析［J］.中华创伤外科杂志，2011,27（11）：979-985.