张萍
（甘肃省白银市靖远县中医院；甘肃白银730600）
摘要:目的：探讨综合护理干预对重症急性胆管炎患者（ACST）围术期的临床护理效果。方法：选择2017年2月-2019年3月期间收住的30例ACST患者术前及术后护理经验进行总结与分析。结果：30例ACST患者临床治愈28例，治愈率93.3%，并发症：胆漏1例，胆道残余结石1例，通过严密的术前观察与术后精心护理，能有效减少并发症的发生。结论：重症急性胆管炎术后给予综合性护理干预能够有效促进患者术后恢复,减少并发症,护理效果显著。
关键词:重症胆管炎；围术期；护理效果；
重症胆管炎(ACST)病情发展快，病死率高达26—30％左右。尤其高龄患者由于全身重要脏器功能减退，代偿能力差，常有潜在的器官功能不全，极易导致多系统器官功能衰竭等严重后果，伴发疾病多，手术并发症高。笔者在其护理实践中体会到，正确的围手术期护理对降低病死率，减少并发症十分重要[1]。我院2017年以来收治30例ACST病人实施综合护理措施，取得较好的效果,现总结如下。
1资料与方法:1.1一般资料：所有患者均符合1983年我国胆道外科学组对ACST诊断标准。选择2017年2月-2019年3月期间收住的30例ACST患者，男18例，女12例，年龄26～75岁，均有不同程度的右上腹部疼痛、皮肤或巩膜黄染症状，畏寒、发热史、有不同程度的意识障碍，病程2～5天。所有病例均经B超或CT检查，提示胆总管结石合并胆管扩张。
1.2手术方法：胆总管切开取石+T管引流15例，胆囊造瘘+胆总管切开取石+T管引流8例，单纯胆囊造瘘5例，胆总管探查+T管引流、空肠Roux-Y吻合2例。
2结果：本组临床治愈28例，治愈率93.3%，并发症：胆漏1例，胆道残余结石1例，通过严密的术前观察与术后精心护理，能有效减少并发症的发生。
3观察与护理:3.1术前护理:3.1.1加强心理护理。患者因起病急，病情危重及对医院陌生、恐惧等，多有情绪紧张、焦虑、生活不能自理怕麻烦人等心理。我们根据病人不同的心理反应，给予相应的护理。和蔼的语言，熟练的技能．给予患者一种信赖感、家庭感，使患者处于接受治疗、护理的最佳状态。
3.1.2密切观察病情变化，积极进行抗感染、抗休克等对症支持治疗。老年ACST休克发病率高，术前积极纠正休克是降低病死率的重要环节。建立2组静脉通路，恢复体液平衡，输液时必须正确计算补液量,合理安排补液顺序及液体滴数，预防肺水肿及左心衰的发生，做好疗效及输液反应的观察，并保证输液通畅。同时合理使用抗生素，适量加用糖皮质激素以减轻全身炎性反应综合征。重视生命体征及尿量变化，及时发现并处理休克。对出现休克的患者在血容量补足的情况下可选用升压药多巴胺.充分吸氧，动态观察腹部症状、体征的改变。观察有无腹痛、反跳痛及肌紧张的程度、范围。
3.2术后护理:3.2.1T管护理：胆总管切开探查手术后安置胆道T型引流管具有引流胆汁、降低胆道压力、预防胆道狭窄、促进局部炎症水肿消退以及冲洗胆道等作用。术后应妥善固定T管,定时挤压维持引流通畅,防止受压、打折、弯曲、堵塞,保证有效引流;观察并记录引流管引出液的颜色、性状和量,若每日引流量过多或过少,引出液为脓性、絮状物、泥沙等应及时报告医生给予处理;若T管引流不畅,可用无菌生理盐水进行低压冲洗,切忌加压冲洗,术后5d~7d适当抬高T管;T管一般留置1个月左右病人饮食恢复、体温持续正常、T管造影无异物、无残石、无狭窄、胆肠吻合口通常情况下可考虑拔管,拔管前试夹闭2d~3d,病人无异常反应方可拔管。
3.2.2病情观察：严密观察生命体征，神志及尿量变化。记24h出入量，测中心静脉压，观察心肺情况，决定补液的速度和量。使用多巴胺和间羟胺，根据血压情况调节用药剂量和速度。尤其在未恢复意识时，注意有无肝功能损害、低血糖、脑缺氧和再次休克所致的意识障碍。监测肝功、肾功、血糖、血清电解质、血尿常规，并及时将结果反馈给医生。术后2天有2例患者出现精神差，多语多动，稍有不适即烦躁不安。查谷丙转氨酶均高于200mmol/l，其他肝功指标亦有不同程度增高。予生脉、肝泰乐等保肝治疗。护士操作时更需耐心，动作轻柔，尽量满足患者需求，减少刺激。
3.2.3补液及管理：由于高龄老年人代偿能力有限，容易发生体液失衡，特别在85岁以上老人原体液量就明显低于青年人。即使失水量不多，也常可造成脱水，出现水、电解质平衡紊乱，加之手术和麻醉的影响，体内环境又会发生新的变化。因此，补液应根据中心静脉压、心肺脑功能、尿量、引流排出情况及机体反应调整输入总量、浓度和速度。要密切观察生命体征，不能因无明显症状而掉以轻心。
3.2.4加强营养支持:ACST患者术前因梗阻和（或）感染已有慢性消耗，术后又因手术创伤失血,增加了新的负担,加上术后禁食,患者始终处于负氮平衡状态,因此,术后应行静脉高营养(葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素合理配比,既可提供充足的能量，又可减少自体蛋白过度消耗，纠正负氮平衡。同时，应尽早鼓励患者自行进食，促进肠功能恢复，进易消化、低脂、富含维生素食物。对合并糖尿病者，应配制糖尿病饮食，控制血糖。术后老年患者肺部感染较多，应保持室内空气新鲜，预防交叉感染。经常翻身拍背，协助有效咳嗽、咯痰，必要时行雾化吸入，保持呼吸道通畅。合并心血管疾病者，应调整心肌供氧、需氧平衡，改善心肌功能，减轻心脏负担[2]。
4.小结：重症急性胆管炎手术治疗主要是解除胆道梗阻,减轻临床症状和体征表现,但在术后并发症以及手术本身的刺激,均对患者术后产生不良影响。有效的综合性护理干预有助于术后患者恢复,减少术后并发症发生。重症急性胆管炎术后给予综合性护理干预能够有效促进患者术后恢复,减少并发症,护理效果显著。
参考文献：[1]孙中杰.重症急性胆管炎48例诊疗体会.中国实用外科杂志，2001，21（6）：356-357.
[2]李映兰.胆囊切除患者术前焦虑与术后疼痛关系的调查分析.中华护理杂志，1999，34（12）：749.