广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科广州510000
【摘要】目的以循证实践为基础，结合品管圈的方法，提高中心静脉导管置管率。【4】方法成立QC小组，选取活动主题，制定活动计划，通过循证得出最佳应用证据，通过原因分析得出要因，拟定对策并按计划实施，同时前后对比评估活动效果。结果通过最佳证据指导临床实践，使新入院化疗患儿中心静脉导管置管率由35.8%提高至79.4%。结论以循证护理实践为指导，采用品管圈的方法，提高中心静脉导管置管率，有利于减少患儿穿刺痛苦，减少护理工作量，减少医疗纠纷，值得推广。
【关键词】循证护理品管圈化疗患儿中心静脉导管
对于患有血液系统及肿瘤疾病的患儿来说，在长期的治疗过程中，化疗是不可缺少的重要部分，大量强刺激性化疗药物的输注，对外周血管的损伤及居高不下的外渗率给患者带来的危害不言而喻，因此改进我们的方法，提高新入院化疗患儿中心静脉导管置管率，更好的提高护理医疗服务质量，我科在2018年1月至4月，开展了以循证为指导的品管圈活动，并取得了满意的效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料收集我科2017年1~12月与2018年1~4月份新入院化疗病人中
心静脉导管的置管情况，对开展品管圈活动前后进行比较与分析。
1.2方法
1.2.1成立QC小组小组成员共11名，由1名本科学历的主管护士担任圈长，护士长任督导员，圈内成员学历均为本科以上，其中医生2名，1名来自外科，另一名为本科室医生。选定圈名“血液关爱圈”，11位成员通过头脑风暴及5M选题法，选定主题为：提高儿童血液肿瘤科新入院化疗患儿中心静脉导管置管率。选题理由：查阅文献资料，静脉化疗药物外渗发生率，外周浅静脉比中心静脉组高17.1%，我们科室留置针外渗情况经常发生，对患儿带来了不同程度的危害。
1.2.2循证通过PIPOST原则，以儿童化疗中心静脉导管置管率为关键词在美国指南网、万方数据库、Pubmed和2016版INS查阅资料，通过排除及纳入标准，最终纳入本项目的资料为3篇，通过FAME进行指标审查，最终纳入本项目的证据为以下5点：
对于儿童患者，选用最可能在规定的全程治疗中保留的静脉导管【1】
对于留置针使用时间少于6天，持续发泡剂输注，胃肠外营养，渗透浓度>900mOsm/L的液体不应应用【1】
临床工作者进行留置针穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次，穿刺困难的患者需对其血管通路装置需求进行评估，商讨最佳的方案。【1】
医护一体化模式在医务人员加强对PICC的健康教育、加强对患者及家属对PICC的认识以及提高置管率有显著优势护理程序式健康教育是合理、科学、全面的健康教育方法,明显提高了患者PICC置管率,增强了患者化疗期间对血管的保护.【2】
护理程序式健康教育是合理、科学、全面的健康教育方法,明显提
高了患者PICC置管率,增强了患者化疗期间对血管的保护。【3】
1.2.3基线调查和设定目标小组成员根据2017年新入院化疗病人登记资料和科室PICC/PORT导管登记资料，从179例未置管化疗病人随机选取了100例回顾性进行了原因基线调查分析。
计算公式：
改善重点：85%
圈能力=49/（5*11）*100%=89.1%
目标值=现况值+改善值=现况值+（现况值×圈能力×改善重点）
=35.8%+35.8%×89.1%×85%
≈62.9%
目标定义为：2018年4月，血液肿瘤科新入院化疗病人中心静脉导管置管率由35.8%提高至62.9%
1.2.4原因分析和要因确认针对改善重点，运用鱼骨图对其充分分析，经过小组成员讨论及回顾分析、现场认证，从12个末端原因中，确定出了新入院化疗病人未置管的4个主要原因：健康宣教不到位；家属对中心静脉导管、留置针外渗风险认识不够；医生认识不够，与护士配合不到位；置管人员人数不够。
1.3拟定对策和实施针对以上原因全体圈员通过头脑风暴、现场调查及回顾分析的方法制定对策，对每个对策的实施分配到人，专项负责落实。
1.3.1完善宣教流程，将PICC、PORT置管纳入宣教常规；多种宣教形式相结合。
1.3.1.1拓展参与宣教人员，由置管护士单独对家人及患儿宣教转变成医生、管床护士、置管护士分别对患儿及家属进行置管宣教。
1.3.1.2制定新入院化疗病人置管宣教标准化流程，对护士及医生进行流程及宣教时机培训，利用入院、床边交接班、使用化疗药物前等时机进行宣教
1.3.1.3.举办健教会，利用大量外渗等资料加深家属的认知
1.3.1.4利用蓝牛系统推送PICC、PORT置管、维护等资料，注重查看家人反馈
1.3.2加强宣教化疗药物外渗引起的不良后果；现身说法
1.3.2.1通过宣传各种外渗图片，以及向家人解析各种化疗药物外渗毒性，达到印象深刻
1.3.2.2邀请外渗案例患儿家属讲解外渗后的各种担心，以及留置中心静脉导管以后的好处
1.3.3提高医生对中心静脉导管认识；协助护士判断置管与否及种类
1.3.3.1定期举办小讲课，加强医生对于留置针穿刺难度、外渗及中心静脉导管的认识
1.3.3.2医生将置管宣教纳入入院谈话
1.3.3.3加强与医生沟通，管床医生与责任护士共同查房及健康教育，建立血管通路选择标准，准确评估患儿情况，建立合适静脉通路。
1.3.4增加PICC置管人员培训；提高PICC置管人员技术。
1.3.4.1每年派选护士进行PICC置管资质培训，PICC置管人员已经发展成为由护士长为主体的7人团队。
1.3.4.2以老带少，制定PICC置管操作流程，提高置管操作水平，不断学习新方法，如：B超引导下的PICC置管，提高置管成功率，减少并发症
2结果
2.1有形成果比较统计2018年1-4月我科新入院化疗患儿中心静脉导管置管情况，计算出置管率为79.4%。
达成率=（79.4-35.8）/（62.9-35.8）*100%=160.1%
2.2无形效果比较通过本次活动，减少了患儿穿刺痛苦，保证治疗的顺利进行；减少了护士的工作量，提高专业技能，促进医护、医患沟通；减少医疗纠纷，促进多学科多团队合作，提高了护士的品管圈能力，凝聚力以及循证能力。
3体会
3.1循证护理，近几年来发展迅速，已被医护人员广泛的运用，采用最佳的证据指导临床实践，不仅时间耗费减少，而且成效显著，值得推荐。
3.2在整个循证及QC的过程中，每位成员积极参与，尽可能的发挥自己的潜能，学会了如何检索最佳证据，学会了如何用科学的方法分析问题、解决问题，通过自己以及团队的努力，为患者解决问题，为科室赢得满意度，增强凝聚力。
3.3中心静脉导管置管率的提高，意味着化疗药物外渗率的下降，意味着患儿遭受的留置针穿刺疼痛的减少，在当前的就医环境下，有利于构建和谐的医患关系，提高患者满意度，值得推广。
【参考文献】
【1】2016版INS指南
【2】廖春，医护一体化模式干预对肿瘤化疗患者PICC置管率的影响.《医疗装备》2018
（5）：161-162
【3】丹海永，张婧婧，田金满.程序式健康教育在提高初治白血病患者PICC置管率中的
应用价.《河北医药》，CNKI:SUN:HBYZ.0.2018-10-037
【4】梁志敏，苏小玲，黄海英，许秀贤.采用“品管圈”的方法提高儿童血液肿瘤科病属对护理服务满意度的探索与体会[J].饮食保健，2016,（22）:178-180.