浙江大学医学院附属第二医院浙江杭州310009
摘要：有哮喘病史的全麻患者麻醉苏醒期出现支气管痉挛时，运用深麻醉下拔管成功拔除气管导管。讨论围术期并发支气管痉挛的诱因及处理，通过BIS监测，丙泊酚的应用来进行深麻醉下拔管，使病人平稳度过复苏期
关键词：深麻醉拔管；支气管痉挛；麻醉苏醒
深麻醉下拔管是指通过BIS和PETCO2监测，患者术后自主呼吸恢复，但咳嗽反射及意识尚未恢复的状态下拔管。现介绍本科室一例麻醉苏醒期运用深麻醉下拔管成功拔除气管导管的案例。
1.病例资料
患者男，69岁，因“左髋关节疼痛伴活动障碍1年余”入院，既往有高血压病史、慢性阻塞性肺部疾病，患者哮喘发作较频繁，长期使用β2受体激动剂。于全麻下行“左全髋置换术”，术中插管顺利，接麻醉机控制通气，100%氧浓度下SPO2维持于94%-95%，气道压25-30mmHg，予甲强龙80mg静推，硫酸沙丁胺醇气雾剂400ug气道内吸入，后SPO2维持于98%-99%，气道压15-20mmHg，术中平稳，术毕送至麻醉复苏室。入复苏室15分钟后患者出现呛咳，不耐管予丙泊酚50mg镇静后吸痰，后患者SPO2持续下降至86%-88%，听诊双肺呼吸音较轻伴有哮鸣音，血气分析结果示PCO288.2mmHg，PO274.3mmHg，考虑支气管痉挛，予硫酸沙丁胺醇气雾剂400ug气道内吸入，同时予丙泊酚静脉泵注维持镇静，予氨茶碱0.25mg加入100ml生理盐水中静滴，后SPO2上升至98%-99%，听诊呼吸音无明显哮鸣音，丙泊酚镇静下予充分吸痰，镇静30分钟后，患者自主呼吸恢复正常，意识未清醒，强刺激下患者有轻微反应，予拔除气管导管，加压面罩通气SPO2维持于99%-100%，改氧气面罩6L/min吸氧，之后患者自然清醒，SPO2维持正常，无明显支气管痉挛表现，观察30分钟后安全送返病房。
2.讨论
2.1围术期支气管痉挛的诱因
支气管痉挛是围手术麻醉期常见的并发症之一，发生率为0.8%～0.6%。【1】任何引起支气管平滑肌收缩的因素都有可能诱发气管痉挛。易发因素：近期上呼吸道感染、长期吸烟、哮喘支气管痉挛史。阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史病人支气管痉挛的发生率增加，有哮喘病史患者术中支气管痉挛的发生率在10%左右【2】。围麻醉期支气管痉挛的诱因：气管插管不当、麻醉深度不够、药物选择不当、复苏期拔管不当、分泌物及吸痰等对气道的刺激，尤其是有哮喘病史或呼吸道炎症的患者，因气道反应性高，支气管平滑肌处于应激状态，更易诱发支气管痉挛。
本例术后麻醉深度变浅，患者呛咳，吸痰后出现支气管痉挛，分析其原因可能是患者术前就有慢性阻塞性肺部疾病，本身有气道炎症，气道反应性高，术后浅麻醉状态下气管导管、痰液及吸痰等刺激气道，从而诱发支气管痉挛。
2.2围术期支气管痉挛的表现及风险
围术期支气管痉挛多在全麻状态下发生，在气管插管全麻下通气阻力明显增加，肺通气出现困难，听诊肺部可闻及广泛哮鸣音，严重时呼吸音消失（沉默肺或寂静肺）【3】；气道阻力和峰压升高，气道压力常>3.92kPa以上；持续下降的血氧饱和度；PO2下降而PETCO2升高，病人末梢循环有缺氧表现，出现发绀，气道痉挛可引起严重低氧血症，导致呼吸心跳骤停，如不及时抢救处理，危及生命。
2.3围术期支气管痉挛的预防及处理
2.3.1围术期支气管痉挛的预防：
术前仔细评估围术期患者发生支气管痉挛的危险性对于制定合理的麻醉方案很重要。应将预防放在首位：气道高反应性患者术前戒烟至少1周。常规吸氧、抗炎、解痉、平喘治疗，预防和控制呼吸道炎症。积极改善全身状况，并选择最佳时机施行手术。在麻醉方面注意插管应快速、轻柔，术中根据手术进展调整适当的麻醉深度，及时清除口腔及气道内分泌物。麻醉苏醒期拔管：拔管前气道内滴注利多卡因及地塞米松5mg静注，减轻气管插管对气道的刺激；在麻醉尚较深时先行气管内吸引，清除气道分泌物，减轻分泌物对气道的刺激；对于气道高危患者应在肌松药消退后，肌力恢复、潮气量、SPO2等良好，但还处于一定深度镇静状态下拔管，以降低气道反应，防止呛咳诱发支气管痉挛。
2.3.2围术期支气管痉挛处理：
一但出现气道阻力及峰压突然上升，双肺哮鸣音，SPO2下降，PETCO2下降，排除导管和肌松药方面的问题，即可判断为支气管痉挛。治疗：①立即停止手术及气道内不良刺激操作。②立即静脉注射大剂量糖皮质激素。③麻醉减浅时应提高吸入麻醉药浓度，应用丙泊酚等静注来加深麻醉。④沙丁胺醇雾化吸入。⑤根据病情合理使用氨茶碱。⑥重度支气管痉挛、气道阻力明显上升时，应停止麻醉机通气改为手控通气，加大吸气正压，适当延长呼气时间，保证最低限度潮气量。⑦极重度哮喘、静寂肺、病人SPO2急剧下降、使用药物不能逆转时，应当机立断，拔除气管导管，改用加压面罩或喉罩人工呼吸。
2.4深麻醉下拔管的优缺点
2.4.1优点：（1）深麻醉状态下拔管可有效抑制各种不良刺激沿中枢上行传导，从而缓解拔管引起的不良应激反应如喉痉挛、支气管痉挛。而在清醒状态下拔管，患者因呛咳反射、拔管及吸痰操作等刺激大大增强了应激反应，导致一系列病理生理改变。（2）能防止术前有心血管合并症病人的拔管时的心血管并发症。（3）它也可用来避免中耳手术、眼内手术、腹腔和腹股沟疝缝合术后因咳嗽和屏气而导致的不良后果。【4】
2.4.2缺点：在较深麻醉下拔管会出现呼吸道梗阻及呼吸抑制，患者吞咽、咳嗽反射未完全恢复，呼吸潮气量偏小，易发生返流、误吸、缺氧及舌后坠，同时亦有患者拔管后，刺激减小，呼吸转而变浅，SPO2下降。
2.5深麻醉下拔管的处理
较深麻醉下拔管强调的是在一定的麻醉深度，即在全麻中选用短效的静脉麻醉药及肌松药，良好镇痛的情况下，患者虽未完全清醒，但自主呼吸已经恢复且潮气量及呼吸频率基本稳定，不反复吸痰，减少刺激而在拔管时放入吸痰管一并吸出，拔管后面罩吸氧，自然清醒。为防止发生深麻醉下拔管不良反应，选用深麻醉下拔管时注意：①尽量缩短拔管后至清醒这一段时间，在麻醉中注意强调使用无蓄积的短效肌松药及镇静药物，保证苏醒迅速而完全，确保深麻醉下拔管的安全。②术中注意监测PETCO2，做好血气分析，保持水电及酸碱平衡，在拔管前后更应加强ECG、SPO2的监测。③做好BIS监测：熟练把握拔管的麻醉深度，将BIS维持在60-70范围内拔管较为适宜【5】，有舌后坠及时托下颌或给予口咽通气道，必要时辅助呼吸，保证充分吸氧及CO2的排出。④拔管前必须一次性尽量吸干净气管内及口腔的血液和分泌物，术前做好禁食禁饮，避免误吸。⑤较深麻醉下拔管必须待患者完全清醒，呼吸正常后返回病房。对于其他合并肺功能较差的患者仍应慎重。
3.小结
本病例患者有哮喘病史，发作频繁，气道存在慢性炎症，气道反应性高，轻微的刺激就可引发支气管痉挛。在浅麻醉状态下，分泌物增多，痰液及呛咳刺激，极易引发支气管痉挛，使患者出现严重低氧血症而危及生命。通过丙泊酚镇静待患者自主呼吸恢复稳定后，在一定麻醉深度下进行拔管，减少了拔管刺激引起的咳嗽、气管和喉部损伤，避免了支气管痉挛的发生使患者平稳度过麻醉苏醒期。但是深麻醉下拔管存在一定的风险易导致呼吸道梗阻及呼吸抑制，因此实施深麻醉状态拔管时需严格按照适应症，选择安全有效的麻醉药物及管理，并做好抢救措施，以确保患者安全。对于部分术前评估存在困难气道或肺功能较差者需完全清醒拔管。
参考文献：
[1]浦明昇，马颖琳，徐宗玉.麻醉期间支气管痉挛防治[J].中国现代药物应用，2009，3（4）：61-62.
[2]李义荣.围麻醉期哮喘患者的麻醉管理[J].中外医疗，2011，30（25）：182-182.
[3]廖永锋，朋立超，金孝岠.围手术期支气管痉挛的防治[J].医学信息（上旬刊），2011，24（5）：3212-3213.
[4]郭宙平.深麻醉下拔管的探讨[J].甘肃科技纵横.2009（01）
[5]吴世焕.右美托咪定与丙泊酚维持深麻醉下拔管在高血压患者的对比研究[D].大连医科大学，2016：1-43.