（青海省人民医院810007）
摘要目的探讨脑卒中鼻饲病人肠内营养支持联合吞咽训练的作用分析。方法对收治的30例脑卒中吞咽障碍病人留置鼻饲管给予肠内营养支持，同时结合系统的吞咽康复训练护理，随机将其分为对照组与观察组化每组各15例对照组给予常规护理，观察组在常规的护理的基础上开展鼻饲病人的肠内营养支持联合吞咽康复训练护理模式。分别于护理前后对比两组患者功能恢复与治疗效果。结果观察组中治愈9例，速效4例，有效1例、无效1例。有效率93.33%。对照组治愈6例，显效1例，有效2例，无效6例，有效率60%。差异有统计学意义（P<0.05）。结论正确有效的肠内营养支持并联合系统的吞咽康复训练，可有效预防和改善病人吞咽功能及营养不良，促进病人康复，提高生活质量。
关键词：脑卒中；吞咽障碍；肠内营养支持；康复训练
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月—2015年6月我院住院的神志清楚的急性脑卒中吞咽障碍患者30例，男性18例、女性12例，年龄53—76岁，平均年龄为64.46%，入选标准（3）：脑卒中患者符合第4次脑血管会议制度的诊断标准，经头颅CT或MRI确诊：神志清楚，排除标准：昏迷，不合作者；吞咽功能诊断不确切者；合并其它影响吞咽功能的周围神经肌肉及帕金森病等及存在严重的恶性疾病；其他严重的胃肠道疾患代谢性疾病等。
1.2吞咽功能评定
分级标准（洼田饮水实验）（4）；1级，5S内侧顺利地一次性将30mL温水吞咽；2级，5S内分2次以上不呛咳咽下；3级，可一次性咽下，但有呛咳；4级，分2次以上饮尽，但有呛咳；5级，频繁呛咳，不能全部饮尽。本组病人入院后，立即评估，其中4级12例，5级18例，都在入院24h～48h留置鼻胃管予鼻饲。
1.3疗效评价
从临床疗效和1995年编写的中国脑卒中神经功能缺损程度评分量表（1）基本痊愈：神经功能缺损程度评分减少90%以上；（2）显著：神经功能缺损程度评分减少46%~89%；（3）有效：神经功能缺损程度评分减少18%~45%。（4）无效：神经功能缺损程度评分减少人<45%或反而增加。
1.4统计学方法。运用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资科用x±S表示采用t检验，计数资料从率（%）表示，采用x2检验，P<小于0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组吞咽功能改善情况比较，2组患者吞咽功能改善情况比较见表1。由结果可知，鼻饲肠内营养支持联合吞咽康复训练观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）
表12组吞咽功能改善情况比较[n（%）]
3肠内营养的护理
管饲饮食意识不清，存在吞咽障碍者尽早留置鼻饲管供给各种营养物质（如肠内营养制剂，各种匀浆膳）。①预防误吸：在常规置入鼻饲管45cm-55cm基础上延长5cm-10cm，每次鼻饲前抬高床头30°-45°，鼻饲后保持此体位30min，不可进行剧烈的翻身和活动，其后可将床头摇低；鼻饲前检查胃残留情况，如>150ml，表示胃排空延迟[5]，应暂停或减慢输洋速度，防反流误吸。○2保持胃管在位、通畅；采用分叉交织法固定胃管，避免扭曲、滑税，鼻饲前后用20ml-30ml温开水冲洗胃管，能全力等肠内营养液4h冲管1次，预防堵管。⑤及时发现并处理胃肠紊乱等并发症。
3.1颊肌与喉部训练
训练时护士将食指和拇指置于病人喉部适当位置或者让病人将自己的手指置于甲状软骨上，指导病人做吸吮动作后立即喉头上举，这两个动作协调一致就可产生吞咽动作，继而做鼓腮、吐气等动作，再做咀嚼运动，反复进行，每次10min，每天3次，以加强吞咽能力及颊肌收缩力。
3.2深呼吸及有效咳嗽
取坐位或半卧位，深吸气后屏气，努力咳嗽，目的是提高咳嗽能力并防止误咽。
4讨论
在我国，脑卒中每年超过200万例的新发病例，已成为仅次于癌症的第2位致死疾病（6）。脑卒中患者的严重并发症之一是吞咽困难。资料显示，47%-73%的患者在脑卒中后发生不同程度的吞咽困难。文献报道，脑卒中预后不良的独立危险因素之一即营养不良。高代谢状态，消化道功能紊乱，胃肠道黏膜屏障损伤，营养支持不足等多种因素可加速患者营养状况的恶化。留置胃管是传统的解决脑卒中吞咽困难患者进食问题的方法之一，但实际上该措施反而加重了吞咽困难的程度，因其减少了患者在进食时的吞咽动作，且鼻饲的食物不经口腔、食道直接入胃，食物消化和吸收受到严重影响，长期单纯鼻饲治疗势必会造成营养不良。
资料显示，早期插胃管鼻饲治疗同时配合科学合理的吞咽功能康复训练，不但可减少吸入性肺炎的发生率，提高中枢神经系统的修复能力，而且可以最大程度促进吞咽功能的恢复，防止口腔和咽部肌群发生废用性萎缩。
本研究首先对患者的吞咽能力进行评估，根据患者不同程度的吞咽障碍选择侧重点不同的训练模式，即以摄食训练为主或以基础训练为主。
2组神经功能改善情况，观察组总有效率显著优于常规治疗组（P<0.05）。同时，观察组平均每日经肠内营养食量显著多于对照组（P<0.05）。以上结果均表明，对患者实施个体化的康复训练可有效改善脑卒中鼻饲患者吞咽障碍的程度，帮助其恢复吞咽功能和神经功能。
参考文献
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